吳昶翰   

高雄醫學大學附設中和醫院急診部

       陰莖，在男性性交中需有正常的功能才能完成生殖的任務，在男性學的議題中，勃起異常往往讓人第⼀直覺想到「硬不起來-陽痿」，即勃起時⽣殖器無法達到完全硬度，或是「太早繳械-早洩」，即未完成伴侶/患者滿意的性交就射精，但勃起過硬、過久，也是疾病！過度充血不僅會讓陰莖疼痛不適，甚至會造成永久性的勃起障礙，是急診男性生殖器不可忽略的急症。

        Priapism ⼀詞起源於希臘神話中酒神之子 Priapus (圖1)，因母親遭到詛咒，Priapus 天生擁有永久勃起且異常腫大的陰莖，而後名字被引用來描述此疾病。定義上，男性在沒有性刺激的情況下，持續勃起，大於4~6⼩時，及可被稱為 Priapism。勃起的簡易原理源於性刺激或物理刺激後，陰莖上的內皮細胞分泌 NO，進而使周遭平滑肌擴張，讓陰莖小動脈的血流充盈，過程中，因為陰莖的組織膨脹，壓迫陰莖靜脈，進而導致血流入多於出，維持勃起。

分類：

異常勃起又可因病理機轉分為三個大類型：(1) 缺血型 (Ischemic)、(2) 非缺血型 (Non ischemic)、(3) 反覆發作 (Stuttering)

(1) 缺⾎型：又稱作低流量型，佔95%，是真正的 Pripiasm 急症，主因為陰莖靜脈回流受阻，而導致遠方組織血流淤積(Congestion)，且因此時遠端血流會漸漸缺氧，患者會感到劇烈疼痛，常⾒的原因為使用藥物，導致持續的血管充血壓迫靜脈，或因疾病(鐮刀型貧血)產生靜脈血栓。

(2) 非缺⾎性：又稱作高流量型，佔5%，主因為創傷後，陰莖動脈血流異常，或產生動脈-海綿體廔管，導致持續有血流充盈進海綿體，但因此類型患者靜脈回流並沒有被限制，因此患者通常不會感到疼痛。

(3) 反覆發作型：此類型特別及少見，定義為反覆發作但會自然消退的 Priapism，或經初步治療後可快速改善的勃起異常，可能在某⼀次發作時會變成完全缺血型，可以理解為勃起界的 TIA (Transient ischemicattack)。

診斷(重點在於區分是否為 ischemic priapism (表1.))

       病史的詢問著重在有無用藥史、創傷、鐮刀型貧血(Sickle cell anemia)等關鍵訊息，理學檢查亦可判斷陰莖硬度，有無創傷或是腹部壓迫性腫塊，在沒有創傷的患者，合併劇烈的陰莖疼痛，即可高度懷疑ischemic  priapism。標準須經由陰莖海綿體血液抽吸(Corpus Aspiration)來判斷，在Penile block的施打後，以Gas空針抽取海綿體血液，因Ischemic priapism遠端血流會逐漸缺氧，pH、PaCO2、PaO2甚至是lactate可成為判斷標準(須注意，因Corpus cavernosa兩側相通，故抽取時左右側擇一即可)。其他輔助診斷包括抽血檢測是否有血液疾病，陰莖動脈都卜勒超音波判斷是否有血流異常，腹部電腦斷層判斷是否有腹部腫塊壓迫，甚至是血管攝影判斷有無異常廔管。

治療：

    異常勃起常伴隨著患者的緊張與疼痛，適度的鎮靜及給予隱私，甚至心理支持是必要的。Non ischemic priapism因血循正常，陰莖並無缺血缺氧，並不是急診急症，故可採保守治療，例如壓迫特定陰莖動脈處、或密切觀察使其自然消退，若保守治療失敗，可嘗試性的使用「可吸收材質」進行血管栓塞或使用外科手術結紮陰莖動脈。Ischemic  priapism因陰莖缺血，是真正的急診急症，若持續超過24小時，陰莖組織便會開始壞死，嚴重者甚至導致永久性的勃起障礙，須立即會診泌尿科，第一線處理方式為海綿體放血，在妥善的施打Penile block後，從龜頭沿著Urethra兩側，平行插入18號針頭至兩側的陰莖海綿體，抽取直至血液顏色呈鮮紅，並經由兩側針頭沖入生理食鹽水去盥洗海綿體血塊。若經海綿體盥洗後仍呈現充血，可於海綿體內注射血管收縮劑，首選 phenylephrine，在台灣，可採用稀釋後的 Adrenaline (1mg/10ml) 打入2ml，20分鐘內可注射5次，或海綿體注射 Methylene blue、口服 Trebutaline 等替代方案。若初步治療失效，經泌尿科評估，甚至得採用血液分流的手術計畫，但此處理常因影響勃起功能，須慎重考慮。

    Sicklecell anemia的患者，除了 ischemicpriapism 的治療以外，須注意是否併發 sicklecell anemia crisis，可能需要進一步血液科的會診。Stutteringpripiasm 在急性期處置若無法自然消退或已呈現缺血變化，則處置方式與 ischemicpriapism 相仿，門診追蹤時，泌尿科醫師可能會以賀爾蒙療法、PDE-5 抑制劑等口服藥物治療。

總結：

    Priapism 須仔細診斷及治療，從患者就診的急性疼痛，到初步治療失敗後，進一步的手術治療常有勃起障礙的可能，是不可忽視的難題，即使進階治療常須會診泌尿科醫師的協助，急診醫師也應了解診治流程 (圖2)，方能在討論與合作中挽救患者的性福人生。

參考資料：

1.台灣泌尿醫學會TUA治療指引，p.259，Priapism

2.Fantus RJ, Brannigan RE, Davis AM. Diagnosis and Management of Priapism. Jama 2023;330(6):559-560. (In eng). DOI: 10.1001/jama.2023.13377.

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5.Manjunath AS, Hofer MD. Urologic Emergencies. Med Clin North Am 2018;102(2):373-385. (In eng). DOI: 10.1016/j.mcna.2017.10.013.

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