陳逸婷、李忠勳

國立成功大學醫學院附設醫院

    Quetiapine（QTP）為常用第二代抗精神病藥物，臨床用於思覺失調症、雙極性疾患與情緒障礙。近年隨處方增加，急診QTP過量亦上升。多數預後良好，但中重度中毒仍可能造成長時間昏迷（prolonged coma）、呼吸抑制、吸入性肺炎及血流動力學不穩定，尤其合併benzodiazepines（BZD）、酒精或其他鎮靜藥物時，經多重藥物協同作用致病程延長。

臨床表現：長時間昏迷與反覆意識惡化

    43歲男性，有憂鬱症與物質濫用史。因意識改變被送至急診就醫，現場散落多種空藥袋。到院時 GCS為E2V1M1，血流動力穩定但心跳過速。初步懷疑多重藥物過量（QTP合併 BZD、zolpidem 與 valproate）。檢驗顯示混合性酸中毒合併橫紋肌溶解，心電圖顯示 QTc 間期延長，腦部影像無明顯異常。重覆給予 flumazenil 後患者皆意識短暫改善，隨後再度昏迷，呈現典型「清醒後再度鎮靜（second wave of coma）」現象。住院期間出現呼吸困難與疑似吸入性肺炎，經支持性治療後改善出院。

    QTP過量主要表現為中樞神經抑制，病人可由嗜睡進展至昏迷，即使生命徵象穩定，仍可能因意識下降而失去呼吸道保護能力，增加吸入風險。其中特別值得注意的是，中樞神經抑制常呈波動性病程，可能與QTP之抗膽鹼作用造成胃排空延遲（delayed gastric emptying），以及extended-release（XR）製劑持續釋放有關，使藥物吸收時間延長並呈非線性變化，臨床上表現為短暫清醒後再度陷入昏迷。此外，吸入性併發症亦相當常見，病人可能出現痰量增加、氧氣需求上升及發燒，嚴重時可進展為混合型酸中毒，因此需密切監測神經學與呼吸狀態變化。

毒理機轉與多重藥物協同作用

    QTP的毒性主要來自多重受體阻斷作用。其中，H1 blockade 為中樞神經抑制的主要來源，可造成嗜睡、譫妄，甚至昏迷；α1 blockade 導致周邊血管擴張與低血壓；抗膽鹼作用（anticholinergic effect）則造成胃排空延遲，延長吸收時間與毒性持續時間。臨床上，QTP過量少為單一藥物事件，透過不同機轉加重中樞抑制並增加呼吸衰竭風險，最常見的合併藥物為 BZD。此外，部分抗憂鬱藥物透過 CYP3A4 抑制可增加QTP濃度，使毒性延長。

    QTP無明確且一致定義之毒性或致死劑量。毒物中心建議，未使用者若攝取低於約 5 倍單次治療劑量，嚴重中毒風險較低；慢性使用者則參考其常規單次劑量之 5 倍作為粗略風險門檻。2024年研究顯示，各類毒性反應多出現在約 3–7 g 劑量範圍，對應血中濃度約為2–4 mg/L， 因此單次攝取超過 3 g 或血中濃度超過 2 mg/L 可視為嚴重毒性之警示門檻。然而，最終仍須回歸整體臨床評估，包括合併用藥、製劑型態及個體差異。

急診處置重點

    QTP目前無特異性解毒劑，以支持性治療為主，首重呼吸道評估與吸入性肺炎預防。由於QTP 過量常伴隨咽反射減弱及胃排空延遲，若 GCS ≤ 8、咽反射減弱或低通氣應考慮早期氣管內插管以保護呼吸道。活性碳可於具臨床意義之過量時考慮使用。不必侷限於傳統 one-hour window，可考慮於攝入QTP後 6 小時內給予，但仍須以保護呼吸道為優先。Flumazenil 於合併BZD使用之情境下可能短暫改善意識，但在多重藥物過量中不建議常規使用，因可能增加癲癇風險。

    心血管監測方面，重點包括 QTc prolongation、QRS widening 及心律不整。雖然 QT 延長常見，但進展為TdP的風險較低，多數情況僅需初始心電圖風險分級即可，例行性持續監測並非必要。 低血壓第一線為輸液復甦治療，無效則使用升壓劑支持，首選norepinephrine。應避免單用 epinephrine 或 dopamine，因α-blockade下可能出現β2-mediated vasodilation而惡化低血壓（epinephrine paradox）。少數頑固型休克可考慮 intravenous lipid emulsion therapy（ILE），但證據有限。

結論

    Quetiapine 過量之毒理機轉為中樞神經系統的持續抑制。特別是胃排空延遲導致的延遲吸收、第二波昏迷現象，以及低血壓處置時的腎上腺素悖論。臨床病程常因合併用藥及藥物交互作用而更為複雜。照護處置要點包括：

• 早期進行呼吸道評估與吸入性肺炎預防
• 注意合併用藥對中樞神經抑制之加成效應
• 若出現低血壓，優先考慮使用norepinephrine等 α-腎上腺素受體作用劑
• 即使病人曾短暫恢復意識，仍需警覺後續再次惡化之可能性

參考資料

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