熊興邦、廖文翊

三軍總醫院急診醫學部

    急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性呼吸衰竭最嚴重的種類之一。面對持續低血氧的病人，急診醫師往往依序提高吸入氧濃度、調整呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）、給予鎮靜或神經肌肉阻斷劑，甚至進行俯臥通氣。然而，當氧合仍持續惡化，真正困難的問題不是「呼吸器還能調多高」，而是「何時不該再等待，而應啟動 VV-ECMO 評估？」

    VV-ECMO 可暫時取代肺部氧合及二氧化碳移除功能，主要適用於心臟功能尚可、但肺部氣體交換嚴重失敗的病人。其目的並非治療肺炎或肺部原本疾病，而是降低呼吸器設定、減少呼吸器誘發肺損傷（Ventilator-induced lung injury），為原發疾病治療及肺部恢復爭取時間。近年指引(1)均建議，對經最佳傳統治療仍無法維持氣體交換、且病因具可逆性的急性呼吸衰竭患者，應及早評估 VV-ECMO。

傳統救援治療是否已完成？

    在考慮 VV-ECMO 前，應先完成肺保護性通氣，包括使用低潮氣容積（4–6 mL/kg 預測體重）、維持平台壓（plateau pressure）低於30 cmH₂O，並依氧合及肺順應性調整 PEEP。若 PaO₂/FiO₂ 持續低於150 mmHg，且無禁忌症，應盡早施行每次至少16小時的俯臥通氣。同時積極治療感染、肺水腫等病因，排除氣胸或肺塌陷，改善病人與呼吸器不同步，而非僅反覆提高 FiO₂ 或氣道壓力維持氧合。

哪些情況代表不該再等？

    根據 ELSO 指引，若病人在最佳治療後仍出現 PaO₂/FiO₂ 小於80 mmHg，即可考慮VV-ECMO(1)。EOLIA 試驗採用更嚴格條件，包括 PaO₂/FiO₂ 小於50 mmHg 持續3小時，或小於80 mmHg 持續6小時；另一項條件則是在肺保護性通氣下，仍有 pH 小於7.25 且 PaCO₂ 大於或等於60 mmHg 持續6小時(5)。

    然而，臨床上不應等到完全符合所有數值才聯絡 ECMO 團隊。若 FiO₂ 已接近1.0、平台壓或驅動壓（driving pressure）持續升高、氧合快速惡化，甚至開始出現乳酸上升、右心負荷增加或其他器官功能惡化，即代表傳統治療可能已達極限。及早啟動評估，通常比等待病況進一步惡化更重要。

急診醫師啟動的是流程，而不是機器

    是否置放 ECMO 應由急重症、心臟外科及 ECMO 團隊共同決策，但急診醫師是辨識適應症及啟動流程的第一線。當病人可能符合適應症時，應立即完成動脈血液氣體分析、乳酸、凝血功能、心臟超音波及必要影像檢查，並完整記錄呼吸器設定、俯臥通氣反應及氧合變化。

    轉介時應提供病因、插管時間、PaO₂/FiO₂ 趨勢、FiO₂、PEEP、平台壓、酸鹼狀態、升壓劑需求及器官功能等資訊，以利團隊快速判斷是否適合接受 VV-ECMO 或其他支持方式。ELSO 亦指出，高強度機械通氣超過7天屬重要的不利因子，因此最佳策略不是在病人瀕臨崩潰時才考慮 ECMO，而是在預期肺保護性通氣已難以維持時，即提早啟動評估。

哪些病人不一定適合？

    若病人已有不可逆神經損傷、無法控制的出血、末期惡性疾病、不可逆肺病且無移植可能，或已進展至廣泛多重器官衰竭，則 ECMO 的治療效益有限。高齡、免疫抑制、肥胖及懷孕等因素則應依個別情況綜合評估，而非視為絕對禁忌。

結語

    VV-ECMO 已成為重度急性呼吸衰竭的重要救援治療，但成功關鍵不在於最後是否置放 ECMO，而在於是否於適當時機啟動評估。當病人已接受肺保護性通氣、適當 PEEP、俯臥通氣及病因治療後，若仍出現持續低血氧、嚴重高碳酸血症，或必須犧牲肺保護策略才能維持生命時，就不應再等待。對急診醫師而言，最重要的工作不是決定是否置放 ECMO，而是及早辨識候選病人、啟動 ECMO 團隊，避免錯失最佳治療時機。

參考文獻

1. Tonna JE, Abrams D, Brodie D, et al: Management of adult patients supported with venovenous extracorporeal membrane oxygenation: Guideline from the Extracorporeal Life Support Organization. ASAIO J 2021;67(6):601-610.

2. Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et al: ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: Definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med 2023;49:727-759.

3. Qadir N, Sahetya S, Munshi L, et al: An update on management of adult patients with acute respiratory distress syndrome: An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2024;209(1):24-36.

4. Sud S, Ferguson ND, Fan E, et al: Comparison of venovenous extracorporeal membrane oxygenation, prone position and supine mechanical ventilation for severely hypoxemic acute respiratory distress syndrome: A network meta-analysis. Intensive Care Med 2024;50:1087-1099.

5. Mortimer Ocean N, Patel BV, Garfield B: Extracorporeal membrane oxygenation for adults with respiratory failure secondary to cardiorespiratory disease: Evolving indications and clinical practice. Breathe 2025;21:240119.