李書陞、洪子堯、陳欣伶

台北市立聯合醫院中興院區急診醫學科

    根據世界衛生組織的定義，長新冠（post COVID-19 condition）的臨床特徵為：症狀在感染SARS-CoV-2後3個月內出現、持續至少2個月，且無法用其他診斷來解釋 [1]。隨著COVID-19降溫，仍有感染數月後持續喘、胸悶、心悸或活動耐受力下降的病人因此就醫。對急診醫師來說，排除其他急性病症仍為第一優先，尤其病患有胸痛、昏厥、單側下肢腫脹、咳血的主訴或心電圖變化時。

    新冠病毒感染的急性期所引發的全身性發炎與微血管病變可能造成嚴重的併發症。除了常見的肺炎，住院新冠患者的肺栓塞發生率約為2-5%，重症患者中更高達15-30% [1]。其主要風險因子包含重症感染、肥胖、高齡、臥床等等，可利用D-dimer與進一步的肺動脈斷層血管攝影來釐清。此外，病毒直接侵犯或免疫風暴可能引發急性心肌炎，在確診住院患者發生率約為0.1-1% [1]。又疫苗相關併發症方面，極少數患者在接種mRNA疫苗後出現心包膜炎或心肌炎，發生率約每十萬劑1至5例，主要好發於年輕男性接種第二劑後數天內 [1]。此外，腺病毒載體疫苗（如AZ疫苗）則會引起罕見但具高致命性的疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症（vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT）。其臨床特徵為接種後發生不尋常部位血栓（如大腦靜脈竇血栓）並伴隨血小板低下，可透過ELISA檢驗抗PF4抗體來確診 [6]，但此類副作用並未見於mRNA或次單位蛋白質疫苗 [6]。考量到上述風險及替代性疫苗的普及，ＡＺ疫苗已於全球市場陸續下架並撤銷授權 [7]。

    面對急性期或懷疑具傳染力的低氧病人，急診處置核心始終是「處理低氧」，不能因擔心氣膠（aerosol）而延誤給氧或插管。疫情初期，執行快速引導插管等緊急處置時，醫護會穿戴動力濾淨式呼吸防護具（PAPR）或N95口罩搭配全面罩，並於負壓隔離環境中進行。實證顯示，不同呼吸道設備會改變氣膠暴露風險。本團隊與北科大胡石政教授合作的研究中發現，使用高流量鼻導管（HFNC）、持續或雙相陽壓呼吸（CPAP/BiPAP）或鼻導管外加口罩，均會增加周邊氣膠濃度 [3]。當HFNC達50 L/min或非再吸入型面罩（NRM）流量全開時，氣膠擴散極廣，尤其病人仰躺(supine)時床尾極易成為氣膠累積區，長時間累積濃度甚至高於病人的頭側與軀幹旁，反而可能因距離較遠疏於防範增加感染風險 [3]。在急救防護方面，CPR胸外按壓造成的被動呼氣會擠出大量氣膠，若甦醒球面罩（BVM）或喉頭上呼吸道(supraglottic airway)密合不良，執行胸外按壓者與床尾之人員將面對極高的暴露風險 [4]。此外，負壓空間固然重要，但局部環境的控制更為關鍵。在病患周邊配置具備HEPA濾網的指向性屏風(directional air purifier)或抽吸設備（suction），從源頭直接帶走逸散氣膠，其早期清除效率甚至優於標準負壓房 [5]。本團隊另一研究中發現，徒手CPR時若病患插管以口罩覆蓋口鼻、或有進階呼吸道時呼吸管路接上HEPA濾器、並搭配抽吸設備，可有效保護第一線人員 [4]。及早使用機械CPR，除了降低近距離徒手壓胸暴露以外，氣動產生的水平橫向氣流亦可以降低氣膠垂直向上擴散，有助於減少感染性氣膠暴露 [8]。

    度過急性期後，長新冠患者最常見的主訴是持續性呼吸困難。流行病學統計顯示，長新冠整體發生率約佔所有SARS-CoV-2感染者的10-20% [1]。持續性喘在長新冠患者中發生率高達20-30%。其致病機轉包含體內殘存病毒抗原（viral persistence）持續刺激、免疫失調、內皮細胞損傷與微血管栓塞等[1]。大型研究指出，感染後一年內發生心臟衰竭（heart failure）的風險顯著增加，每千人約增加11.6例[2]，其機轉可能與病毒誘發自體抗體、導致持續性心肌發炎與微血管內皮損傷，造成左心室收縮功能下降 [2]。此外，長新冠常伴隨自律神經失調，造成姿勢性心搏過速症候群（POTS，postural orthostatic tachycardia syndrome），導致患者活動時心搏過速與血壓不穩，進一步放大喘與胸悶感受 [1]。值得慶幸的是，患者此時已無具傳染活性之病毒，照護上並無傳染風險。

    長新冠喘與急性新冠在處置上截然不同。長新冠患者通常未伴隨明顯低血氧或二氧化碳堆積 [1]。因此，急診首要任務是「排除器官結構性病變」，如前述的心臟衰竭、急性冠症候群或慢性血栓栓塞性肺病變。排除危險急症後，針對非特異性的喘，處置偏向症狀控制與非藥物介入。例如呼吸控制訓練，針對焦慮或疾病引發的失調性呼吸，教導患者進行橫膈膜呼吸或噘嘴呼吸，以重建正常呼吸節律 [1]。其次針對重症後虛弱，透過漸進式低強度運動與日常活動能量管理，逐步改善運動之耐受力 [1]。最後，若患者合併心臟衰竭或POTS等自律神經失調，應轉介心肺專科進行多科整合照護與藥物調整。

    面對未來可能的新型態呼吸傳染之病原體，新冠的照護經驗可供臨床醫師處置上的參考。留意氣融膠分布的高濃度區域、呼吸道照護設備其氣融膠擴散的風險、並善用具HEPA濾網的抽吸設備，對第一線醫護人員至為關鍵。

參考資料

1. Davis HE, McCorkell L, Vogel JM, et al. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nat Rev Microbiol. 2023;21(3):133-146.

2. Xie Y, Xu E, Bowe B, et al. Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nat Med. 2022;28(3):583-590.

3. Hung TY, Chen WL, Su YC, et al. The aerosol-generating effect among noninvasive positive pressure ventilation, high-flow nasal cannula, nonrebreather mask, nasal cannula, and ventilator-assisted preoxygenation. Ann Emerg Med. 2022;80(1):22-34.

4. Hung TY, Wen CS, Yu SH, et al. A comparative analysis of aerosol exposure and prevention strategies in bystander, pre-hospital, and inpatient cardiopulmonary resuscitation using simulation manikins. Sci Rep. 2023;13:12552.

5. Hung TY, Yu SH, Chen YC, et al. Ventilation or aerosol extraction: comparing the efficacy of directional air purifiers, HEPA evacuators and negative-pressure environments. J Hosp Infect. 2025;155:198-208.

6. Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, et al. Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 vaccination. N Engl J Med. 2021;384(22):2092-2101.

7. European Medicines Agency. Vaxzevria (previously COVID-19 Vaccine AstraZeneca): withdrawal of the marketing authorisation in the European Union. Published 2024.

8. Chen WL, Su YC, Yu SH, Chen HL, Chou CH, Hung TY. Quantitative analysis of bioaerosol hazards and mitigation strategies during mechanical and hands-on CPR. Indoor Air. 2025;2025:9597214. doi:10.1155/ina/9597214