葉峻銘、李宗祐

嘉義基督教醫院急診醫學部

看起來就像 STEMI

    一名 68 歲女性，沒有已知的慢性病史，晚餐後突然出現胸痛，冒冷汗、噁心與呼吸喘。到達急診後，心電圖顯示 V2–V5 ST-segment elevation，cardiac troponin(cTn)升高。就在症狀發生前幾個小時，她才得知最要好的朋友突然過世。急診團隊立即依 STEMI 流程處置並安排冠狀動脈攝影。結果沒有在冠狀動脈發現阻塞性病灶，反而是心室造影的成像(圖1)給出了答案……

(擷取自Figure 20-11, Fuster and Hurst's The Heart. 15th ed.)

一、MINOCA

    當患者出現心肌梗塞的臨床表現，經冠狀動脈攝影檢查，發現冠狀動脈狹窄程度小於 50%，這就是所謂的MINOCA(myocardial injury with non-obstructive coronary arteries)。MINOCA 是由一群導致心肌損傷的疾病所組成的工作診斷(working diagnosis)，佔所有心肌梗塞的5-15%。MINOCA並非最終診斷，需藉由進一步的檢查確認病理機轉。2023 ESC ACS 指引將 MINOCA 病因的鑑別診斷分為三類：

1. 冠狀動脈疾病

    包括斑塊破裂或侵蝕、自發性冠狀動脈剝離(spontaneous coronary artery dissection, SCAD)、微血管功能障礙、冠狀動脈痙攣(coronary spasm)及心肌橋(myocardial bridge)。(表1)

2. 非冠狀動脈性心臟疾病

    包括心肌炎、章魚壺症候群(Takotsubo syndrome, TTS)及其他心肌病變。

3. 非心臟疾病

    包括肺栓塞、敗血症、急性呼吸窘迫症候群、末期腎臟病及中風等全身性疾病。

    在這些病因中，SCAD 與 TTS 尤其值得注意。前者是冠狀動脈本身的病變，也可造成真正的心肌梗塞；後者則以典型 ACS 症狀表現，但病理機轉並非冠狀動脈阻塞。兩者分別代表鑑別診斷中冠狀動脈與非冠狀動脈性心臟病因的重要面向。

二、Spontaneous Coronary Artery Dissection, SCAD

    SCAD 是非創傷、非醫源性且非動脈粥樣硬化造成的冠狀動脈壁分離，形成壁內血腫並壓迫動脈管腔，進而造成心肌缺血。SCAD 約占 ACS 的 1%–4%，但在 50 歲以下女性心肌梗塞患者中可達 25%–35%，且超過 90%的患者為女性。常見相關疾病包括纖維肌肉發育不良(fibromuscular dysplasia, FMD)及結締組織疾病；妊娠、劇烈運動、情緒壓力亦可能成為誘發因素。

    冠狀動脈攝影仍是主要診斷工具，但 SCAD 可能僅呈現長段、平滑的狹窄而被誤認為動脈粥樣硬化。穩定患者以保守治療為主，大多數病灶可自行癒合。若有持續缺血、血流動力學不穩定、左側主幹病變或其他高風險情況，才考慮 PCI 或 CABG。藥物治療可包括單一抗血小板治療及 β-blocker

三、Takotsubo syndrome

    TTS 以暫時性左心室功能障礙為主要特徵，表現與 ACS 高度相似，包含胸痛、ECG 異常及 cTn 升高。TTS 約占 ACS 的 0.5%–3%，約 90%患者為女性，且多發生於停經後。常見誘因包括情緒壓力、急性疾病、手術及神經系統疾病，約三成患者沒有明確誘因。

    診斷上，心臟超音波與心室造影可發現典型的心臟壁運動特徵，最常見的是開頭患者造影顯示的心尖型(82%)(圖1)，其他有中段型(15%)或基底型(1.5%)。TTS不能單憑超音波確診，還需排除冠狀動脈病灶。CMR 則有助於區分 TTS、心肌梗塞與心肌炎。

    目前沒有特異性治療，急性期以支持性治療為主。約 5%–10%患者可能發生心因性休克；若合併左心室出口阻塞，應避免使用可能進一步增加心肌收縮力的藥物。其他重要併發症包括肺水腫、心室心律不整及左心室血栓。多數患者的左心室功能會逐漸恢復。

結語

    究竟知道這些對急診的處置會有什麼改變? 我想處置上改變不大，但MINOCA 提供一個思考框架，讓臨床醫師重新思考心肌損傷的來源，也呼應詳細病史跟危險因子的重要性。這些疾病都可能呈現類似 ACS 的臨床表現，但後續治療與預後卻大不相同，2026發表在European Heart Journal的PROMIS trial也告訴我們，透過詳細檢查並且針對病因治療的患者能夠有更好的預後。

    或許哪一天，冠狀動脈電腦斷層更加普及、發明新的技術，或是讀心術開發成功，可以讓我們不需透過侵入性的檢查就得知冠狀動脈的阻塞情況，這些疾病便能更快被診斷，

表 1、MINOCA的主要冠狀動脈壁因、診斷與治療 (摘錄及翻譯自Table 3 in Clinical Management of Myocardial Infarction. Circulation. 2026, Circulation6)

CMR, cardiac magnetic resonance; IVUS, intravascular ultrasound; OCT, optical coherence tomography

References

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2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191.

3. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025;151:e771-e862. doi:10.1161/CIR.0000000000001309.

4. Saw J, Chandrasekhar J, Zaman S, Reynolds H. Mimickers of Atherosclerotic Myocardial Infarction: SCAD, Coronary Vasospasm, Myocarditis, and Takotsubo Syndrome. In: Fuster V, Narula J, Vaishnava P, Leon MB, Callans DJ, Rumsfeld JS, Poppas A, eds. Fuster and Hurst's The Heart. 15th ed. McGraw Hill; 2022:619-648.

5. Montone RA, Cosentino N, Gorla R, et al; PROMISE Trial Investigators. Stratified treatment of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: the PROMISE trial. Eur Heart J. 2026;47:1456-1466. doi:10.1093/eurheartj/ehaf917.

6. Landi A, Malik FTN, Chieffo A, Valgimigli M. Clinical Management of Myocardial Infarction. Circulation. 2026;154:1036-1051. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.126.079317.