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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第九卷第五期 點閱次數：466 PDF下載次數：11 當腹痛不是心肌梗塞的配角：抗血栓治療後自發性腸繫膜血腫的急診警訊
林益瑄、徐祥清 國立成功大學學院附設醫院急診部 前言 急診遇到胸悶、冒汗，再加上心肌酵素上升，很自然會把思考拉向急性冠心症。但如果病人同時一直喊肚子痛，而且疼痛沒有跟著胸悶一起改善，就值得再想一次：會不會其實還有另一件事正在發生？ 個案描述 67歲男性因突發胸悶、冒汗合併腹痛到急診。初始血壓195/119 mmHg，血紅素（Hb）16.9 g/dL、international normalized ratio（INR）0.9，hs-TnT 三小時內由 4.4 上升至 22.4 ng/L ，因腹痛同時存在，急診決定先做主動脈CTA排除主動脈急症，當時未見主動脈剝離、腸缺血或其他的腹腔出血。初步診斷是非ST段上升型心肌梗塞(NSTEMI)，給予aspirin 300 mg、ticagrelor 180 mg與enoxaparin 60 mg，安排住院心導管。 到了第2天，胸悶後來改善，但出現新的右側腹痛，理學檢查出現muscle guarding，血壓降到92/61 mmHg，心跳110次/分，當下追蹤抽血報告Hb也從16.9快速掉到8.3 g/dL，此時INR只有1.2。再次安排腹部電腦斷層才看到先前沒有的右側腸繫膜出血與大量腹腔積血。 所有抗血栓藥物立即停用並緊急剖腹探查，術中清出約1,300 mL血液與血塊。右結腸區有大型血腫，最後接受中結腸動脈結紮、右結腸切除。後續冠狀動脈攝影僅見左前降支(LAD)約50%狹窄，未需緊急PCI。
臨床思辨與陷阱 回顧過去的個案報告[1,2]，跟抗血栓治療相關的腸系膜出血及血腫相當罕見，抗血栓治療相關腸繫膜血腫的發生時間差異很大，Traoré等人報告的病例在開始enoxaparin與fluindione治療後約數日即出現血腫與出血性休克；相反地，也有病人接受抗凝血或抗血小板治療數月到數年後才發病。現有文獻沒有支持一個可以讓人安心的「最低安全使用時間」。病例數雖少，無法估算不同時間點的真實風險，但至少告訴我們：使用時間短，不能拿來排除藥物相關出血。 另一個陷阱，是將正常 INR 或血小板數量解讀為沒有出血風險。血小板數量正常不代表功能正常；aspirin 與 ticagrelor 可抑制血小板功能，其效果不會由 INR 反映，enoxaparin 也不能靠 INR 監測。本例發生嚴重出血時，INR 仍僅為 1.2。即使是直接口服抗凝血劑，一般PT/INR也無法可靠定量其藥物濃度[3]。換句話說，正常INR不等於「沒有抗血栓效果」，更不等於「沒有嚴重出血」。
本例最值得急診醫師記住的，是第一次CTA沒有腹腔出血，但後來出現了與原先診斷不符的症狀就需要重新思考新的事件。影像回答的是『拍攝當下』的問題，不是替後續病程買保險。近年的病例也曾出現初始影像陰性，之後才發生明顯腹腔內出血[4]。所以當腹痛持續、生命徵象變差、Hb開始下降或理學檢查出現新的腹膜刺激徵象時，重新影像評估不是重複檢查，而是重新回答一個已經不同的臨床問題。 保守、栓塞還是手術？不要只看一個數字 回顧相關病例，治療選擇是一個動態決策，而不是單一的抽血報告。病人穩定、沒有活動性出血，也沒有腸子缺血或腹膜炎證據時，可以停用相關藥物、視使用藥物與出血嚴重度考慮逆轉抗凝，並密切觀察；若影像可定位活動性出血的血管，可考慮血管栓塞。相反地，持續休克或出現腹膜炎症狀、腸子缺血、壞死，均應儘速評估外科介入。〔2〕若懷疑持續大量出血，應同步進行復甦、依需要輸血，並及早會診外科及介入放射團隊。是否再次安排 CT，須依血流動力學穩定度判斷；持續休克或有明顯腹膜炎徵象時，不應為等待影像檢查而延誤必要的止血處置。 結語 本病例提醒我們，急診診斷不應錨定於最初的判斷，而應隨病程變化持續重新評估，並將新發事件與藥物相關不良反應納入考量。抗血栓治療後若腹痛持續或惡化，即使 INR 接近正常、用藥時間短暫，或初始影像未見出血，也不能因此排除嚴重出血的可能。當病人的臨床軌跡出現改變時，應重新檢視診斷、必要時重複影像評估，並及時判斷是否需要介入止血或外科處置。 參考文獻 |
