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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第九卷第五期 點閱次數：414 PDF下載次數：9 60 分鐘的接力賽：從倒下到體外循環
林昱惠、蔡長志 奇美醫院急診部 一位四十多歲男性於工作時倒下，當下即有目擊者開始施行 CPR。當救護人員到場時，AED 判讀心律為可電擊心律並電擊。到院前 CPR 歷時 12 分鐘；到院後 12 分鐘啟動 ECPR，再經 23 分鐘，ECMO 開始運轉。從倒下到建立體外循環，總計 47 分鐘。心導管檢查發現冠狀動脈左前降支近端完全阻塞，經治療後，病人出院時神經學功能良好，可以自己走出醫院大門。 本文以這條時間軸為主線，說明 ECPR 的時間目標為什麼是 60 分鐘、這 60 分鐘如何拆解，以及每一段由誰負責、可以如何縮短。 一、為什麼是 60 分鐘 心跳停止後，病人僅靠胸外按壓維持有限的血流，也就是 low-flow 狀態。ECMO 能終止 low-flow，卻無法挽回這段期間已經累積的缺血傷害。 明尼蘇達大學的研究呈現了時間與預後的關係：CPR 20 至 29 分鐘即接上 ECPR 的 8 位病人，全數以良好的神經學功能存活；CPR 延長到 50 至 59 分鐘，比例降至 25%。而在只接受標準急救的比較組中，CPR 超過 40 分鐘的病人，沒有任何一位以良好的神經學功能存活¹。 基於這些資料，體外維生系統組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）在 2021 年的 ECPR 指引中建議：在有更充分的證據之前，ECPR 的目標是從心跳停止起 60 分鐘內建立足夠的 ECMO 流量²。60分鐘應視為 ECPR 流程設計與病人選擇的重要參考目標，而非絕對的治療截止時間。實際啟動決策仍須考量 no-flow time、初始心律、可逆性病因及急救期間的生理狀態。 這 60 分鐘實際上如何分配？日本 SAVE-J II 研究納入 1,644 位接受 ECPR 的 OHCA 病人，報案到抵達醫院的中位數為 32 分鐘，到院到 ECMO 運轉為 22 分鐘，估計的 low-flow 總長度中位數為 55 分鐘³。換言之，一半以上的時間在到院前就已經用去。 因此，縮短時間需要整條生命之鏈的接力：派遣員、EMT 與急診團隊，各自負責其中一段。 二、將 60 分鐘拆成三段 表1、OHCA 到 ECPR 的三段時間與對應做法
圖1、OHCA 到 ECPR 的時間結構示意圖 到院前：最困難，也最關鍵的一段 DACPR 是到院前的第一棒。然而，派遣員只能透過電話判斷病人是否心跳停止，辨識本身就有其困難；而一旦確認是心跳停止，時間壓力又隨之而來，很多事需要同時進行：指導目擊者持續 CPR，派遣救護車，安撫現場情緒等等。目前 DACPR 仍有可以持續進步的空間。 2025 年 AHA 指引首度在〈系統照護〉章節以完整段落討論 ECPR，其中一項建議是：對於心跳停止中的病人，可以考慮轉送至區域化的 ECPR 中心（COR 2b，LOE B-R）⁴。目前的做法是，適合啟動 ECPR 的個案，會優先送往具備 ECPR 能力的醫院，並在轉送途中預先通報。臨床上，非末期病人、有人目擊倒下、AED 建議電擊，且急救時間少於 30 分鐘，即可考慮啟動。對於有人目擊心跳停止、立即接受高品質 CPR、初始為可電擊心律，且預估能在合理時間內建立 ECMO 循環的病人，應及早評估 ECPR 的適用性。實際啟動仍須依各醫院的病人篩選標準與團隊資源決定。 到院到啟動：以 epinephrine 劑數估算時間 急救室中，醫師未必會留意時間，用給了幾劑 epinephrine 當作時間基礎是共通的語言。依 ACLS 每 3 至 5 分鐘給予一劑的原則，給第二劑時，到院後的急救大約已進行 4 分鐘。 ELSO 指引建議，標準急救 10 至 15 分鐘仍未成功時，就應考慮 ECPR²。再加上到院前已經過的 CPR 時間，到院後第 2～3 劑 epinephrine 仍未恢復自發循環，就是做出啟動決策的時間點。若等到第五、六劑才提出，最有價值的時間已經流逝。 啟動到 ECMO 運轉：兩條線同時進行 醫師置放管路的同時，護理師或體外循環師準備機器。任何一條線延誤，另一條線只能等待。 • 預排管路：平時預先完成管路組裝、灌注與排氣。主要效益不在縮短平均時間，而在避免最差的情況，例如管路已經置放完成，機器卻仍在排氣。 • 預設角色：事先分成急救組、置管組與 priming 組，成員到場即知道自己的位置與任務。 • VAAV：guidewire 依靜脈、動脈的順序置放，cannula 則依動脈、靜脈的順序置入。先穿刺動脈容易形成血腫，會增加靜脈穿刺的困難。【這是所屬團隊採用的流程。】 • 接管 timeout：連接前全員暫停，互相確認管路內沒有氣泡、動靜脈端沒有接錯，確認無誤才開始運轉。 三、回到這位病人 no-flow 0 分鐘、到院前 CPR 12 分鐘、到院到啟動 12 分鐘、啟動到 ECMO 運轉 23 分鐘，總計 47 分鐘，落在 60 分鐘的目標之內。 圖2、本例從倒下到 ECMO 運轉的時間軸 這 47 分鐘由不同的人接力完成：目擊者立即開始 CPR，EMT 在現場與轉送途中持續急救，急診團隊接手完成啟動與置管，讓病人順利接受心導管治療，最後自己走出醫院回家。 四、給第一線人員的三個重點 • EMT：遇到有人目擊、有旁人 CPR、初始為可電擊心律且年紀較輕的病人，應優先考慮預先通報。 • 住院醫師：急救中留意 epinephrine 的劑數，第 2～3 劑後仍未恢復自發循環，就應提出 ECPR 的評估。 • 護理同仁：預排管路的定期檢查與接管前的 timeout，能讓體外循環及時且安全地建立。 Time is life。 參考文獻 |
