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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第九卷第五期 點閱次數：370 PDF下載次數：2 RBBB pattern, 心軸卻偏左：別漏掉 fascicular VT
華台安 奇美醫院急診部 先看病例 23 歲男性因心悸到急診，HR 178/min、BP 116/74 mmHg、SpO₂ 97%；意識清楚，沒有胸痛，也不喘。先看發作時的 12-lead ECG（圖一）。 圖一 發作時 12-lead ECG。先看節律、QRS 型態和心軸。 這是規則單形性心搏過速，V1 呈 RBBB pattern，II、III、aVF 的 QRS 主要向下，提示左後分支型 fascicular VT（FVT）。但 RBBB morphology 合併 superior axis 不能單獨確診，仍須與上心室心搏過速合併異常傳導及其他 VT 鑑別。血壓穩定也不能排除 VT。〔2〕 圖二 發作停止後 12-lead ECG：已是 sinus rhythm。 圖二是發作停止後的 sinus rhythm。這類 VT 為何對 verapamil 敏感？先看它怎麼跑。 VT 怎麼繞起來的？ 典型左後型 FVT 是 reentry。先想成電流在左室中隔跑圈：去程有一段傳得特別慢，電流沿著中隔往心尖走；走到出口，就帶動心室去極化，ECG 上出現一個 QRS。回程可能經中隔心肌，再回到去程入口。這時入口已恢復可傳導，電流又能跑下一圈，VT 就這樣持續（圖三）。〔2〕 圖三 左後型 FVT 迴路示意。P1 是慢路的訊號；P2 通常只是 bystander。 做 EP study 時，在兩個 QRS 中間可錄到 P1 potential，那是慢路活動的訊號。P1 沿中隔從基部往心尖傳，還有 decremental conduction：刺激愈快，這段傳得愈慢。〔2,3〕 另一個訊號 P2 出現在 QRS 前，來自左後分支或附近的 Purkinje fiber；典型左後型裡，它通常只是 bystander。真正能打斷這圈的是慢路：verapamil 讓 P1 對應的路更難傳過去，電流接不上下一圈，VT 就停。adenosine 主要作用在 AV node，這圈不靠 AV node，打了不一定停。少數 non-reentrant fascicular VT 則可能對 adenosine 敏感、對 verapamil 不敏感。〔2〕 RBBB pattern, 心軸卻偏左 最常見的左後型就記：「RBBB pattern, 心軸卻偏左」。更精確地說是 RBBB morphology 配 superior axis。左前型也是 RBBB pattern，但 axis 往下；上間隔型甚至可以是窄 QRS。〔2〕 這種 VT 可沿 Purkinje network 快速傳導，QRS 不一定寬得很誇張。看到 AV dissociation、capture beat 或 fusion beat，更支持 VT；沒看到也不能排除。ECG 可先讓我們想到 FVT；要釐清迴路，仍得靠 EP study。〔2〕 回到急診，verapamil 什麼時候能用？ 病歷記載給 verapamil 5 mg IV 後心悸緩解；時間先後不能證明是藥打停的。臨床常見把規則心搏過速當 PSVT，藥一針接一針；等 VT 自己停了，最後那針反而拿了功勞。最好留到停止前後的 rhythm strip，別只靠給藥時間猜。 處置先看病人。若有休克、持續缺血性胸痛、急性心衰竭或意識改變，就立刻做 synchronized cardioversion。已確定是 FVT 且血行動力學穩定，才考慮 verapamil 5–10 mg IV，至少 2 分鐘緩注；持續監測 ECG、血壓，備妥電擊設備。低血壓、失代償性心衰竭、明顯左室功能不良或 pre-excited AF 時避免。〔1,4,5〕 病人血行動力學穩定、WCT 規則且單形，原因仍未明時，可考慮 IV adenosine 協助判讀或治療；不穩定、不規則或多形性 WCT 則不應使用。即使給藥後終止，也不能單憑此反應確診 PSVT。2025 AHA 在一般成人 WCT 處置中明列不應使用 verapamil／diltiazem；2022 ESC 則在已知特發性、血行動力學可耐受的 FVT 情境建議 verapamil。兩者適用情境不同：僅有典型 ECG 型態而診斷仍未明者，不應以 verapamil 作為診斷性試藥。有症狀者可轉介 EP 評估 catheter ablation。〔1,2,4〕 主要參考文獻 |
