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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第一期
刊登日期:2019/02/01
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(1) : e2019020107回上頁

與心跳停止相關的電解質異常

李政融  
林口長庚紀念醫院 急診醫學部

電解質異常與心血管急症息息相關或可致使心跳停止。以下概述與心血管急症相關的電解質異常及急救過程中的處置。

鉀(K+,potassium)

細胞膜上Na+/K+ ATPase pump調控所形成的鉀離子濃度差可影響神經、肌肉乃至心肌細胞的可激發性,急遽變化可危及生命。血液pH值會影響血鉀濃度:pH上升0.1U,血鉀濃度下降0.3mEq/L。處理血鉀時需注意是否有會影響血液pH值的治療正在進行。

高血鉀(hyperkalemia):血漿鉀離子濃度大於5mEq/L。

原因:內因性(endogenous)與外因性(exogenous)(表1)。腎衰竭病患補充鉀時需謹慎。

臨床症狀:虛弱、上行性麻痹、呼吸衰竭等。心電圖的tenting T wave變化可在症狀發生前即出現。隨鉀離子數值升高可見心電圖不同變化(圖一),若未處理可變成正弦波形、心室自主性節律或心搏停止。 

治療:去除外因性鉀離子來源及下列處置,

輕度(5~6mEq/L): furosemide1mg/kg IV、Resins-Kayexalate 15~30g+20% sorbitol50~100ml口服或灌腸,促使K排出。

中度(6~7mEq/L):D50 50mL +regular insulin 10U IV、sodium bicarbonate 50mEq IV、nebulized albuterol 10~20mg nebulized,移動K至細胞內。上述方式可同時採用。

嚴重(>7mEq/L合併心電圖變化):Calcium chloride (10%) 5~10mL IV calcium gluconate(10%)15~30mL IV,穩定心肌細胞膜。或考慮血液透析。

表1 Common Causes of Hyperkalemia(Circulation.2005;112:IV-121)

Endogenous Causes

     Chronic renal failure

     Metabolic acidosis (eg, diabetic ketoacidosis)

     Pseudohypoaldosteronism type II (also known as Gordons syndrome; familial hyperkalemia and hypertension)

     Chemotherapy causing tumor lysis

     Muscle breakdown (rhabdomyolysis)

     Renal tubular acidosis

     Hemolysis

     Hypoaldosteronism (Addisons disease, hyporeninemia)

     Hyperkalemic periodic paralysis

Exogenous Causes

     Medications: K+-sparing diuretics, ACE inhibitors, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, potassium supplements, penicillin derivatives, succinylcholine, heparin therapy (especially in patients with other risk factors), ß-blockers

     Blood administration (particularly with large transfusions of older "bank" blood)

     Diet (rarely the sole cause), salt substitutes

     Pseudohyperkalemia (due to blood sampling or hemolysis, high white blood cell count, high platelets, tumor lysis syndrome)


圖一 ECG changes in hyperkalemia. (Circulation. 2010;122(suppl 3):S839.) 


低血鉀(hypokalemia) :血漿鉀離子濃度低於3.5mEq/L。

原因:腸胃道流失(腹瀉,瀉劑使用)、腎臟排出過多(hyperaldosteronism、severe hyperglycemia,potassium depleting diuretics,carbenicillin,sodium penicillin或amphotericin B)、血液pH上升、營養不良等。

臨床症狀:虛弱、乏力、麻痺、呼吸困難、便祕、麻痺性腸阻塞、小腿痙攣等。嚴重者於心電圖可見U波、T波變平、心室性心律不整、無心搏之心臟電氣活動或心跳停止;低血鉀合併毛地黃更易發生心律不整。

治療:減少鉀離子的流失及補充。血鉀濃度減少1-mEq時體內鉀缺乏約150~400mEq。周邊靜脈給予鉀離子最大量不宜超過10~20mEq/h,中心靜脈導管給予最大量可至40mEq/h,但應注意導管前端不可置於右心房,過程中宜連續監測心電圖。懷疑低血鉀所造成的心跳停止或malignant ventricular arrythmias可給予10mEq/5min IV,必要時可重複一次,並應於病歷記載給予之適應症。

鈉離子(Na+,sodium)

主要影響血管中滲透壓。鈉離子濃度異常不太可能造成嚴重的心血管功能不穩或心跳停止,心跳停止的急救過程中對於血鈉是否監測或治療目前尚無特殊建議。

鎂離子(Magnesium)

人體細胞外的鎂以結合白蛋白的形式存在,因此血漿的鎂離子濃度有時不足以反映體內實際鎂的含量。鎂離子與細胞膜穩定有關,低血鉀合併低血鎂可引致嚴重心律不整。心跳停止合併低血鎂者預後較差。

高血鎂(Hypermagnesemia):血漿鎂離子濃度大於2.2mEq/L 。

原因:腎衰竭最常見。

症狀:肌肉無力、麻痺、動作失調、嗜睡、或混亂。嚴重可導致低血壓或意識不清、心跳過慢或心律不整、換氣不足或心肺停止。

治療:避免鎂離子的攝入。心律不整或心跳停止合併高血鎂者可給予calcium chloride (10%) 5~10mL IV或calcium gluconate(10%)15~30mL IV 2~5分鐘。腎功能正常且心血管功能適當者,可給予生理食鹽水及furosemide [1mg/kg] 利尿增加鎂離子自腎臟排出。需注意利尿過程會造成鈣離子排出,若併發低血鈣則可能加重症狀。嚴重者考慮血液透析。

低血鎂(Hypomagnesemia):血漿鎂離子濃度低於1.3mEq/L。

原因:鎂吸收不夠或從腎臟或腸道的排出增加。甲狀腺激素的變化或藥物(pentamidine,diuretics,alcohol)也會造成。哺乳婦女是發生低血鎂的高危險群。

症狀:肌肉顫抖或肌束顫動、眼球震顫、動作不穩、眩暈、僵直、癲癇發作、吞嚥困難、意識狀態改變、心律不整(如torsades de pointes)。

治療:嚴重或有症狀者可以1~2gMgSO4 IV 注射15分鐘。癲癇發作可給予2g MgSO4 IV注射10分鐘。torsades de pointes可以2g MgSO4 IV注射1~2分鐘;若torsades de pointes是間歇性發生無合併心跳停止則以2g MgSO4 IV注射5~60分鐘。大多數低血鎂的病患合併有低血鈣,可同時補充calcium gluconate 1g。腎功能不全病患在補充鎂時須謹慎,以防止致命性高血鎂的發生

鈣離子(Calcium)

血鈣的異常鮮少是造成心跳停止的原因。若懷疑心跳停止是高血鉀或高血鎂所造成時,可考慮給予calcium chloride (10%) 5~10mL IV或calcium gluconate (10%) 15~30mL IV 2~5分鐘。對於IHCA及OHCA病患不建議常規性給予鈣的補充。

結論

心律不整與心跳停止常與電解質異常有關,臨床上早期察覺危及生命的電解質異常並處理之可避免因電解質異常引致的急救效果不佳與急救後照護困難。

參考文獻

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