前言

低體溫、溺水、電傷與雷擊所引起的心跳停止，各有相同與不同於急診例行急救流程的特殊之處，分述這些環境急症處置之前，先強調各項急症處置的共同之處：先確認病人與施救者皆處於安全環境再開始急救。

低體溫

台灣位處亞熱帶，與寒帶國家相比，相對不常遇到低體溫病人，但每年冬季大陸冷氣團南下，獨居老人、街友、因其他疾病藥物影響無法保暖的病人，仍可能出現低體溫，急診醫師需要對低體溫病人處置有基本認識。

定義

低體溫定義為核心體溫低於攝氏35度，依據核心體溫可再分為輕度(mild, 35至 32度)、中度(moderate, 32至28 度)、重度(severe, 低於 28度)、嚴重(profound，低於 24度)，輕度低體溫的健康人，可依靠發抖產熱回升到正常體溫，中度低體溫則需要外來熱源回溫，但當體溫低於30度，發抖產熱的功能就會停止。低於32度開始意識狀態改變，低於28度就會昏迷。

To do or not to do?

心跳停止的低體溫病人，第一個決定點為是否需要開始急救，文獻上曾有許多低體溫心跳停止病人急救後回覆正常神經學功能的案例，最低曾有體溫13.7度急救成功的病例報告，因而有『No one is dead until they are warm and dead』這個概念，所以核心體溫過低不是停止或不進行急救的條件。實務上，如果病人同時合併其他致命傷，如：身首分離、腦組織外漏、軀幹截斷、胸壁僵硬無法按壓、口腔呼吸道被冰雪阻塞超過60分鐘等情形，則不須進行急救。

急救流程異同

進入急救流程時，如果環境允許，應盡快將病人搬移至溫暖環境給予回溫，因為低體溫降低腦部活動可以部份保護腦部因缺氧受損，在搬運病人至安全環境的需求下，曾有研究提出不宜中斷CPR超過10分鐘的建議。

確認低體溫病人呼吸脈搏時，因為病人生命徵象不易察覺，特別是施救者指尖也同樣處於冰冷狀態，所以應檢查病人頸動脈1分鐘無脈搏，再開始進行CPR。如有心電圖監視儀器、ETCO2、超音波、AED等儀器輔助，可以更準確判斷病人是否心跳停止，如果心電圖監視儀器呈現asystole，需將波形調至最大以察覺波形微弱的心臟電氣活動。核心體溫低於30度需要電擊時，可依據在地急救準則給予1至3次最大電量電擊，如果電擊無效，應等到體溫回升1至2度時，再嘗試下一次電擊。核心體溫30度以上的電擊原則與胸壁按壓的速度，比照ACLS一般流程。

建立呼吸道的原則在低體溫心跳停止病人並無不同，如果因低體溫造成牙關緊閉困難插管時，supraglottic airway順序優於fiberoptic device和cricothyroidotomy。給予通氣部分，因病人代謝速度降低，若無ETCO2指引時，尚未建立高級呼吸道病人的通氣速度比照一般流程，已經建立高級呼吸道病人的通氣速度建議減半；如果有ETCO2指引，將ETCO2維持在正常範圍為原則。

建立管路與輸液方面，周邊管路因血管收縮不易建立，可使用骨針(intraosseous needle)，如決定放置中心靜脈導管時需注意guidewire碰觸心肌可能誘發心室顫動。中重度低體溫病人血量減少，回溫過程中周邊血管擴張將出現低血壓或休克，補充輸液以40到42度生理食鹽水為首選，因爲低體溫時肝臟無法代謝乳酸，故不建議使用lactated Ringer。

藥物

建立呼吸道過程中如果考慮使用肌肉鬆弛劑，藥效與代謝隨體溫降低而下降，體溫30度以下肌肉鬆弛劑會失去藥效。

低體溫病人可能出現低血糖或高血糖，意識不清時如無法及時檢驗血糖，可經驗性給予注射型葡萄糖。如出現高血糖，可不用給予胰島素，體溫30度以下胰島素會失去藥效。

心血管藥物目前在體溫30度以下的作用人體資料不足，考量低體溫時藥物代謝速度減慢，回溫後藥物作用恢復，目前的建議是體溫30度以下不要使用vasoactive藥物，體溫30到35度藥物劑量不變但用藥間隔延長為2倍。

溺水

電傷與雷擊

心臟活動受電力驅動，是受電傷與雷擊時最易受影響且最致命的器官。電流分為直流電與交流電，直流電如雷擊，因將心肌去極化引起asystole或ventricular tachycardia，亦或抑制呼吸中樞、胸部肌肉麻痺造成續發性缺氧；交流電如一般家用電源，形成類似R-on-T的情形引起ventricular fibrillation。急救流程與ACLS相同，只要能夠及時救援，電傷引起的心跳停止因受傷族群通常較年輕且無慢性疾病，急救成功率較其他原因的心跳停止高，所以在電傷引起的大量傷患中，心跳停止的檢傷反而應比非心跳停止病人優先。外傷與燒燙傷常在電傷之後發生，建立呼吸道與急救時，也同樣需要給予頸椎減移。

結論

低體溫、溺水、電傷與雷擊等環境所引起的心跳停止，急救流程在ACLS之外，各有獨自需要注意的特點，急診醫師都應熟悉掌握，以提高病人急救康復的機會。