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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第一期
刊登日期:2019/02/01
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(1) : e2019020110回上頁

隱形殺手:左心室肥厚

王宗倫  
彰濱秀傳紀念醫院院長室暨急診醫學部 
輔仁大學醫學系暨法學系教授

關鍵詞 : 心電圖(Electrocardiography)、
左心室肥厚 (Let ventricular hypertrophy)、左心室擴大(Left ventricular dilation) 、左心室應變 (Left ventricular strain)

ㄧ位 72 歲男性,已知患有瓣膜性疾病約三年,突感胸前持續性嚴重壓迫感並冒冷汗,向 119 求救,被送至急診。救護車上 12 導程心電圖如圖一,如何判讀?

圖一 中年男性急性胸痛心電圖



心電圖在急診,往往是診斷心血管急症的重要工具。其中,尤其以心肌梗塞,最為受到重視。但是有些心電圖變化,對於急診的病人其實也很重要,只是相對受到忽略。左心室肥厚的就是其中㇐例。事實上,急診遇到主動脈剝離、主動脈瓣狹窄,以及高血壓危像等情形,最常見的心電圖變化是左心室肥厚。

在急診,要診斷病人平時有無高血壓,基本上主要靠病史。但是在短時間內得到正確的病史,並非俯拾可得。因此要判斷病人是否確實有⾧期高血壓,比較客觀的方法,應該是尋找有無末稍器官傷害的證據。㇐般對於末稍器官的傷害,通常針對心臟、腎臟及眼底等,可以先用簡單的檢查找到證據。例如:利用眼底鏡,找到高血壓視網膜病變;你用尿液檢查有無微白蛋白尿,了解有無腎臟傷害。而更簡單的是,利用心電圖,尋找有無左心室肥厚的證據。

左心室肥厚的傳統(狹義)定義,應該是左心室的心肌層變厚。但是左心室肥厚的定義,若採「左心室總重量增加」,那麼左心室擴大,即使左心室的心肌層沒有變厚,但因為心室擴大,心肌質量增加,左心室總重量增加,可能便成為廣義的左心室肥厚。狹義或傳統定義的左心室肥厚,最典型的情形,就是主動脈瓣狹窄,由於左心室⾧期要抵抗主動脈瓣狹窄造成的壓力差,左心室心肌層就愈來愈肥厚。另㇐種更為常見的情形,就是⾧期高血壓造成的左心室心肌肥厚。這種情形,叫做壓力過度負荷(pressure overload),心電圖就會出現左心室應變(strain)的再極化異常變化。而廣義的左心室肥厚,也就是左心室因擴大而重量增加,往往是如主動脈閉鎖不全等的容積過度負荷(volume overload),就不會出現左心室應變的心電圖變化。

本文將就狹義或傳統的左心室肥厚,也就是壓力過度負荷的心電圖診斷標準,加以闡述。有關左心室肥厚的的心電圖診斷標準,有許多研究及評分系統。原則上,左心室肥厚的心電圖診斷標準,大致上包括:電壓幅度標準(voltage crireria)、左心室應變再極化異常㇔心軸左偏㇔左心房擴大㇔QRS變寛,以及左心室內傳導異常等。

左心室肥厚心電圖診斷標準,受到年齡、性別、種族及身材等影響1。而有關左心室肥厚心電圖診斷標準,多不勝數1。較著名者,例如:Cornell標準2、Framingham標準3、Sokolow-Lyon標準4,以及Romhilt Estes評分系統等5。例如筆者以個人經驗,能比較周全包括左心室肥厚種種標準的,謹以Romhilt Estes評分系統最具代表性。如果分數為4,診斷左心室肥厚的敏感度為30%至54%。如果分數大於等於5,左心室肥厚的特定度達83%至97%。

1. 電壓幅度標準

◆ 肢體導程的最大R或S波幅度≥20mm等於3分

 V1或V2導程的S波幅度≥30mm等於3分

 V5或V6的R波幅度≥30mm等於3分

2. 左心室應變再極化異常

 在未使用毛地黃情形下,存在和QRS波反向的ST和T波變化等於3分

 在使用毛地黃情形下,存在和QRS波反向的ST和T波變化等於1分

3. 左心房擴大等於3分

4. 心軸左偏等於2分

5. QRS≥90ms等於1分

6. V5或V6導程有內在性轉折時距>50ms等於1分

本病例為嚴重主動脈瓣狹窄病人,其心電圖符合電壓幅度標準、左心室應變再極化異常、左心房擴大、心軸左偏、心軸左偏QRS≥90ms,以及V5或V6導程有內在性轉折時距>50ms;RomhiltEstes評分系統得分至少13分。主動脈瓣狹窄病人通常若合併心肌缺血症狀、昏厥,或心臟衰竭症狀,平均存活約分別為五年、三年及二年,㇐併說明。另肥厚性心肌病變,雖然也有左心室肥厚;但因屬不同疾病,心電圖變化亦不同。在此不與贅述。


參考文獻
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