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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第一期
刊登日期:2019/02/01
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(1) : e2019020111回上頁

建構疾病表徵破解以URI表現的重症

洪子堯  
臺北市立聯合醫院中興院區急診醫學科

在形成最後的診斷前,資訊蒐集的部分可以歸類為主角(內在因子)、時序(症狀登場的順序)、流行病學(外在因子)、主要癥候(症狀),透過釐清症狀發生的時序,配合登場的主角和當時的流行病學因子,收斂成數個合理的診斷(圖一),並且參考基礎發生率,使用貝氏定理對這些合理的診斷進行排序,得到最佳和次要的診斷結果。當然,隨著觀察的時間更久,診斷的框架會隨著新出現的證據而改變,如更有力輔助診斷的工具或確定性的新症狀,進而重新制定合理的診斷或排列順序,最終得到確定的診斷。

圖一 形成診斷表徵的四個元素



URI(upper respiratory infection)的徵候包含:發燒、全身倦怠、頭暈、頭痛、肌肉痠痛、喉嚨痛、流鼻水、咳嗽等非特異性症狀,其症狀符合廣泛的疾病光譜,因此不容易縮小合理診斷,亦可能因為新出現的症狀,如不合理的心跳偏快、喘、帶黃綠痰的咳嗽、頸部僵硬,導致診斷光譜的偏移,如可能導致重症的心肌炎、肺炎、腦膜炎,但在診斷開始的初期,流行病學因子更有助於診斷範圍的調整,如TOCC旅遊史Travel history、職業別Occupation(田野勞動或接觸動物)、接觸史Contact history 及群聚Cluster(新興傳染疾病、恐怖攻擊,像是inhalation anthrax等)1

流行病學的影響

當一位發燒、肌肉痠痛、頭痛的病患就診,若適逢流感流行期間,很可能被診斷為流行性感冒;但在筆者過去在西非聖多美普林西比共和國服役時,同樣的病患,當地的看診流程是先進行血液抹片,排除感染惡性瘧後才進行其他的診斷,同樣的病患如果從東南亞回國,登革熱或是曲弓熱(Chikungunya fever)的機會反而較高,這跟急病的盛行率有關,而瘧疾和曲弓熱在台灣幾乎均為境外移入案例2,登革熱則境內境外均有可能。


案例一
22歲台灣女性於急診就診,意識清楚,主訴2天前開始發燒、肌肉痠痛、頭痛、後眼窩痛、倦怠。生命徵象38.1℃、心跳108下/分鐘、血壓90/62毫米汞柱。抽血報告:Hemoglobin 11.2克/厘升, Hematocrit 36.2%, WBC 3,600/毫升(中性球90%, 淋巴球5%, 單核球3%),血小板72,000/立方毫米。

圖二 流病因子可以造成診斷框架的改變(B)也可以造成現成偏差(A)



本次就診前他在返國的第三天已看過一次診所,診所進行流感篩檢陰性,仍懷疑流感因此服用克流感中,當時已為流感大流行季節,流病因子也同樣造成現成偏差(Availability)的診斷偏誤(註)3,因為先入為主的擁抱了這個診斷,執行診斷的流程容易,減少思考的過程,而放棄尋找別的可能診斷。此外,診治醫師對疾病的流行區域(巴西同為瘧疾、登革熱、曲弓熱之流行區域)、疾病潛伏期的了解程度,亦影響醫師獲取並拆解重要資訊的關鍵。瑪瑙斯是巴西西北方的首府,同時也是進入亞馬遜叢林safari重要的入口。

◆ 疾病表徵1:22歲台灣女性發燒、肌肉痠痛2日

 疾病表徵2:22歲台灣女性自巴西返國後13天發燒

透過表徵2的描述得到更好的框架及診斷:瘧疾。

案例二
23歲台灣女性,倦怠無力3天,無痰咳嗽、深呼吸會痛、前胸痛。生命徵象38.1℃、心跳108下/分鐘、血壓131/79毫米汞柱、SpO2 96%(room air)。病史的關鍵是兩天前員工體適能檢查,跑到一半臉色發白幾乎暈倒。抽血報告:白血球10,720/毫升、CKMB/CK=18/238(國際單位/升)、Troponin I=3.510奈克/厘升 (正常值<0.160)、肌肝0.9毫克/厘升。

在急診工作常常要短時間內多工處理多樣態的病患,因此「快思」常常是工作中主要仰賴的型態,但處理過足量的案例後,透過主訴與表現,對照腦海中對疾病認知的劇本,比較出差別。此外,在遇到模糊主訴時也會設定關鍵的問句,當與腦海中既有的疾病劇本不符,或是關鍵對話出現警訊時,切換到「慢想」(進一步釐清病史或檢查)4。本案例詢問到「喘」、「呼吸困難」時,病患提出兩天前體適能的事件,重塑診斷框架,因此得到進一步確認的檢查結果。

 疾病表徵1:23歲台灣女性發燒、nonproductive cough with pleuritic pain

 疾病表徵2:23歲台灣女性發燒合併胸痛、dyspnea on exertion

透過關鍵問句,表徵2的描述出現診斷:心肌炎。


註:診斷偏誤(cognitive diagnostic error)指診斷者在診斷時面臨檢傷提供的資訊、病人家屬的態度(挑剔、暴力傾向、精神病史等)、當下流行之疾病、或是自身狀態(過度自信、自信不足)、前一班呈現的病史順序等等條件下產生心理學上判斷偏移造成失誤的過程。


參考文獻
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