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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第一期
刊登日期:2019/02/01
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(1) : e2019020112回上頁

成人嚴重致死性感染症

李怡姿  
台北榮民總醫院 急診醫學科

感染症,是來急診就醫病人最常見之診斷之一。年輕患者的感染症通常是自限性的疾病,如病毒感染或局部的細菌感染,死亡率小於1%,但其中隱藏著腦膜炎及敗血症等重症,臨床醫師的任務在於眾多看似輕症中抓出重症,並即時治療;高齡患者(年齡>65歲)或本身有多重疾病如糖尿病、癌症或免疫力不全的人,常常是較嚴重的疾病引起感染症,其住院率為70%以上,一個月內的死亡率可達7% 以上。原因以細菌感染為主,最常見的感染部位是呼吸道、泌尿道及皮膚和軟組織三項1。高齡病人受到感染後的發病率及死亡率均較年輕族群高,即使是低致命性的病毒感染,都可能造成死亡。表1列出依系統及緊急度分類的感染性疾病。

1: 感染性疾病2

系統

危及生命或緊急的

非緊急

中樞神經

腦膜炎、腦炎、腦膿瘍

 

顏面

顏面蜂窩性組織炎

唾液腺炎

呼吸

Ludwig’s Angina、扁桃腺旁膿瘍、咽喉後壁膿瘍、會厭炎、深頸部感染、肺炎

中耳炎、鼻竇炎、咽喉炎、氣管炎、流感等等

心血管

心內膜炎、心肌炎、感染性動脈瘤

心包膜炎、週邊血管炎

腸胃道

腹內膿瘍、腹膜炎、盲腸炎、膽囊炎、憩室炎

腸炎、肛門旁膿瘍

泌尿生殖

腎盂腎炎、輸卵管卵巢炎、骨盆腔發炎

膀胱炎、副睪炎、攝護腺炎

皮膚軟組織

壞死性筋膜炎、Fournier’s壞死、軟組織膿瘍

蜂窩性組織炎、丹毒

全身性

敗血症±休克、腦膜炎球菌血症、毒性休克症候群


嚴重致命性感染症之辨別及處理
中樞神經感染:腦膜炎、腦炎

症狀:發燒、頭痛、頸部僵硬、意識改變、噁心、嘔吐、畏光、抽搐;腦膜炎的頭痛是整個頭持續地抽痛,通常又以枕部的痛較為明顯。

身體診察:檢查意識狀態,是否有對人、時、地混亂(disorientation);查有無腦膜刺激現象(meningeal irritation),包括頸部僵硬、Brudzinski's徵兆、Kernig's 徵兆。如上述症狀又合併有出血性紫斑甚至休克,應高度懷疑為腦膜炎球菌(Neisseria meningitidis)感染。

診斷:腰椎穿刺測顱內壓,做大腦脊髓液(cerebrospinal fluid, CSF)的檢查,包括白血球計數、葡萄糖、蛋白質、乳酸、格蘭氏染色及細菌培養。凡懷疑中樞神經感染,且沒有局部神經學症狀或視乳突水腫者,應即刻安排腰椎穿刺。如無法排除腦內壓上升的情形,可安排腦部電腦斷層。但不可因此延誤抗生素的使用。腦脊髓液的判讀請參考表2。

2: 腦脊髓液在腦膜炎的判讀

檢查

正常

細菌性

病毒性

黴菌性

結核菌

腦膿瘍

白血球計數/ml

0-5

>1,000

<1,000

100-500

100-500

10-1,000

中性白血球比率(%)

0-15

>80

<50

<50

<50

<50

淋巴球比率(%)

>50

<50

>50

>80

上升

不一定

葡萄糖濃度

45-65

<40

45-65

30-45

30-45

45-60

CSF-血中葡萄糖比

0.6

<0.4

0.6

<0.4

<0.4

0.6

蛋白質

20-45

>150

50-100

100-500

100-500

>50

顱內壓

6-20

>25-30

不一定

>20

>20

不一定


治療:一旦懷疑為細菌性腦膜炎,應該30分鐘內給予抗生素,不需等到大腦脊髓液分析出來後才給予抗生素,尤其是腦膜炎球菌感染的病程進展極快,即早給予抗生素能降低不可逆之神經學後遺症及死亡的比率。常見的致病菌為肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)、流行性嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)、腦膜炎雙球菌(Neisseria meningitidis)、李士德菌(Listeria monocytogenes)。因此國內的經驗性抗生素的使用,社區性感染者用高劑量penicillin或ampicillin(ampicillin為治療Listeria之首選,用在一個月以下、五十歲以上或糖尿病病人)再加上 ceftriaxone與vancomycin,社區型感染使用vancomycin主要是針對ceftriaxone-resistant的Streptococcus pneumoniae,在台灣分離出此菌之比例逐年增高。對於懷疑抗藥性金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)感染者,亦需加上vancomycin,例如神經外科手術後、鼻咽癌放療或手術後等等2,3,4

顏面蜂窩性組織炎:眼窩旁蜂窩組織炎(periorbital cellulites)、眼窩蜂窩組織炎(orbital cellulites)

症狀:顏面中央的感染需積極處理,因為這裡的靜脈引流會經過海綿狀靜脈竇(cavernous sinus),細菌可因此進入腦部。通常與近日的上呼吸道感染有關,約80% 的病人之前有鼻竇炎5。眼窩旁蜂窩組織炎意指眼瞼板前的發炎,可見眼皮的紅、腫、熱、痛,同時可伴隨結膜充血、分泌物、發燒及白血球升高。視力、眼球活動、視乳突檢查及視神經的檢查都是正常的。而眼窩蜂窩組織炎的症狀與前者類似,但更為嚴重,會有眼瞼脫垂(ptosis)、眼球轉動困難、眼球疼痛及壓痛等症狀。甚至眼球後方會有氣體及膿瘍產生,影響了視力。

身體診察:眼瞼的紅腫熱痛、眼球轉動困難、結膜充血、眼球壓痛。

診斷及治療懷疑為眼窩感染時,應安排電腦斷層檢查眼球後方的情形。如臨床上伴隨著敗血症、意識不清或腦膜炎症狀,應安排腰椎穿刺排除腦膜炎。主要致病菌為Streptococcus,但S. aureus及H. influenza和厭氧菌也不少見,因此嚴重患者的抗生素使用需涵蓋上述細菌。早期的眼窩旁蜂窩組織炎可先用口服抗生素治療,並安排隔日門診追蹤。

喉頸部感染:口腔底蜂窩性組織炎(Ludwig’s Angina),會厭炎(epiglottitis),深層頸部感染(deep neck infection)

症狀:喉頸部的感染都有機會進展到上呼吸道阻塞,臨床醫師對這類疾病需提高警覺。Ludwig's Angina是口腔底及下頷軟組織的發炎,常導因於牙科的疾病如臼齒發炎或最近有拔牙病史(dental procedures)。患者多主訴吞嚥困難、吞嚥疼痛、頸部腫脹及頸部疼痛。其它還可能有流涎、舌頭腫脹、喉嚨痛、發音困難或異常-病人的聲音可能聽起來像含著一顆燙馬鈴薯(hot potato)等等。會厭炎指的是會厭以上的上呼吸道軟組織發炎,它進展到呼吸道阻塞的速度是很快而且無法預測的。病人的症狀一樣是吞嚥困難、吞嚥疼痛、喉嚨痛、聲音模糊不清,疼痛的程度是嚴重的而且與臨床發現不成正比。呼吸道阻塞的症狀如喘鳴,可能一直到完全阻塞前才發生。所以臨床一旦有流涎、發音困難、或典型的嗅聞姿勢(sniffing position)時,即應考慮建立安全的呼吸道。深層頸部感染指的是扁桃腺或後咽部的發炎,此處解剖構造使得發炎或膿瘍容易往下延伸,也因此病人的病情會惡化得非常快。病人的臨床症狀可能只有單純的發燒及喉嚨痛,如有痛到胸口即應懷疑合併有縱膈腔炎6

身體診察:Ludwig’s Angina的身體診察可見下頷部紅腫及壓痛、口腔底部隆起及舌頭後移,有時甚至可在觸診頸部時有捻髮音(crepitus)。會厭炎的身體診察會發現前頸部、舌骨附近的壓痛;聽診可能聽見喘鳴聲。

診斷及治療Ludwig's Angina最常見的死亡原因是窒息,所以應早期積極抗生素治療及呼吸道保護。如有喘鳴聲(stridor)、呼吸過速、嚴重流涎或意識激動等呼吸衰竭徵兆,應用內視鏡建立經鼻插管治療(naso-tracheal intubation)。凡懷疑會厭炎的病人,均應作喉頭內視鏡直接檢視發炎的部位及情形,但有呼吸窘迫的病人,應準備建立外科呼吸道的設備及人力。頸部軟組織的X光有助於診斷,但正常的X光並無法排除會厭炎。治療上需使用對H. influenza有效的抗生素,小心監測病人的呼吸症狀;對於臨床上沒有呼吸困難、流涎及喘鳴的病人,應適當的觀察及衛教7。懷疑為深層頸部感染的病人,應及早使用廣效性抗生素,頸部的X光可能會看到氣管旁有氣體或是皮下氣腫,可安排電腦斷層檢查感染的情形,如合併有縱膈腔膿瘍,應會診外科作引流治療8

縱膈腔炎(mediastinitis)

症狀:縱膈腔炎通常源自於上呼吸道感染或近日拔牙史,而創傷、開刀、異物食入(腐蝕性物質、碎骨或魚骨、其他尖銳異物等)、或內視鏡檢查造成的食道破裂也是常見的原因。臨床表現為近日有上呼吸道感染、發燒、喘及肋膜性胸骨後壁(pleuritic retrosternal)的胸痛。

身體診察:縱膈腔炎的病人應檢查喉嚨及頸部,查有無上呼吸道發炎或喉頸紅腫之現象。

診斷及治療頸部的X光可能會看到氣管旁有氣體或是皮下氣腫;胸部的X光可能看見過寬的縱膈腔或是肋膜積水。需安排胸部及頸部的電腦斷層來檢查感染源及判定是否開刀。這樣的病人要注意有發展為困難插管的可能。治療除了早期積極給予廣效性抗生素外,需會診外科9

心肌炎(myocarditis)、心內膜炎(endocarditis)

心肌炎大部份為病毒感染造成,少部分是由細菌感染引起。病人的表現多為近日有上呼吸道感染,合併了發燒、全身無力、胸痛、喘、或心悸等非特異症狀。少部份的人會惡化為危險的心律不整或心衰竭。年輕人的猝死原因裡,心肌炎佔了20%,所以臨床醫師不可不慎。診斷方面,心電圖上可見疑似心肌梗塞的變化,但範圍無法用冠狀動脈的缺氧來解釋。最常見的心電圖變化為廣泛性的T波倒置,有時則會顯現非特異性的ST-T段變化。抽血可見升高的心肌酵素。確診心肌炎必須靠心肌切片。治療方面為支持性療法,病人應住入加護病房控制心律不整及心衰竭10

心內膜炎大部份為革蘭氏陽性菌感染,少數由HACEK(Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella kingae)或黴菌引起。嚴重患者會有心衰竭、多處栓塞及多重器官衰竭等併發症。臨床表現多為非特異性的發燒、全身無力、喘、胸痛、噁心等。僅少數人可見到典型的發燒、貧血及心雜音。約15% 的患者是聽不到心雜音的;同時僅約35% 的病人有典型的瘀斑、指甲下之線狀出血(splinter hemorrhage)、疼痛性皮下結節(Osler's nodes)、Janeway lesion或Roth's spot。確診必須作心臟超音波確定有無瓣膜贅生物。而經胸腔心臟超音波約有60~70% 的敏感性;經食道超音波則有約90% 的敏感性,其它診斷的細節請看表三11, 12。治療方面,需依病人的病史來判斷可能菌種,如有靜脈藥癮病史或人工瓣膜患者,應使用vancomycin加gentamycin;如無特殊病史,應使用penicillin G加oxacillin加gentamycin。抗生素需治療四到六個禮拜。如果併發失償性心衰竭、人工瓣膜旁滲漏(paravalvular leakage)、黴菌性心內膜炎或內科治療失敗者,應會診外科作手術治療。

表3: 心內膜炎的診斷準則(Duke criteria)

臨床診斷心內膜炎需符合以下:兩個主要準則或一個主要準則加三個次要準則或五個次要準則

主要準則:

l   兩套以上的陽性血液培養。

l   心臟超音波顯示有心內膜炎的證據,如:贅生物、瓣膜旁膿瘍、新發生的人工瓣膜部份裂開(partial dehiscence)、新發生的瓣膜逆流。

次要準則:

l   易罹患心內膜炎的病史,如:藥癮、換過心瓣膜、心臟病。

l   發燒大於攝氏38度。

l   血管現象(vascular phenomena):動脈栓塞、感染性肺梗塞、感染性動脈瘤(mycotic aneurysm)、結膜出血或Janeway lesion

l   免疫現象:Osler's nodesRoth's spots,升高的類風溼因子(rheumatoid factor)

l   微生物證據:一套陽性的血液培養。


肺炎13
肺炎依菌種來源不同,分為社區感染性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)、吸入性肺炎(aspiration pneumonia)、健康照護機構相關肺炎(healthcare-associated pneumonia, HCAP)及院內感染性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)。急診室最常見的還是以社區感染性肺炎為主。Streptococcus pneumoniae是最主要的致病菌,其次則為H. influenzae及Moraxella catarrhalis。非典型肺炎的常見致病菌則為Mycoplasma pneumoniae、Chlamydophila pneumoniae 及Legionella pneumophila。病人的臨床表現多為咳嗽有痰、發燒寒顫、喘、胸痛等症狀。非典型肺炎或病毒性肺炎的表現則可能只是單純的發燒、全身無力及喉嚨痛,有時會伴有腸胃道症狀。免疫力低下的病人,如老人、癌症患者等,可能不會有上述的典型症狀出現。身體診察會發現病人呼吸急促、胸部聽診可聽到囉音。但在疾病的早期或無法配合的病人,上述的身體診察不一定會有發現。

X光有助於確定診斷。可照側面照來確定肺炎的診斷及位置。在懷疑肺膿瘍或其它肺部疾病的病人時可安排電腦斷層。要注意的是,在某些虛弱且脫水的病人,胸部X光檢查乍看之下沒有明顯病灶,然而在適當的輸液之後,肺浸潤才會出現。所以正常的X光並無法排除肺炎的診斷,還是需要配合臨床病史及適當的觀察。所有的病人都應檢查血氧濃度,尤其是嚴重患者應作動脈氣體分析(arterial blood gas analysis)。痰的抹片對於致病菌的判斷很重要,而台灣為肺結核高盛行率區,任何來急診診斷為肺炎的患者都應作例行性的痰液耐酸性桿菌染色檢查及培養。

肺炎的致病菌往往無法在第一時間就得知,因此急診室的治療重在穩定生命徵象,早期給予經驗性抗生素。並非每一個肺炎患者都需住院治療,可參考肺炎嚴重度指標(Pneumonia severity Index, PSI)14或CURB-6515,將病人依臨床症狀及本身健康狀況分級。以CURB-65為例(見表415),如病人意識清楚、腎功能正常、呼吸速率小於每分鐘30下、血壓正常且年齡小於65歲,可給予口服抗生素治療,在適當的衛教後安排門診追蹤。

4: CURB-65 score

意識狀態不清(consciousness, C

1

腎功能不良(BUN*>19mg/dl, U

1

呼吸速率過快(Respiratory rate>30/min, R

1

低血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg, B

1

年齡大於65

1

總得分:

 

0~1分:死亡率為0.6~2.7%,建議帶藥回家治療。

2分:死亡率為6.8%,建議留院短暫治療及觀察。

3~5分:死亡率為14.0~27.8%,建議住院治療,視情況安排加護病房。

*BUN=blood urea nitrogen血中尿素氮


社區感染性肺炎的建議抗生素使用請見表516。如果病人有機會感染綠膿桿菌(近期內出院、近期使用抗生素、血液透析患者、安養院住民、經常出入醫療機構者,如員工…等),需考慮後線如第三代頭芽孢菌素抗生素(cephalosporin)或piperacillin…等可涵蓋綠膿桿菌的抗生素。盡早給予靜脈內抗生素,有助於降低死亡率,這比一開始選擇何種抗生素更為重要。

表5社區感染性肺炎之經驗性抗生素使用建議


感染性動脈瘤(mycotic aneurysm)
感染性動脈瘤雖然英文名稱直譯為黴菌性動脈瘤,但它最常見的致病菌還是以細菌為主。發生的原因有兩種,一種是與心內膜炎相關:心臟打出的細菌附著在粥狀硬化(atherosclerosis)的動脈上,造成血管壁的缺氧及發炎。這種的致病菌多與心內膜炎相同。第二種是血行性感染後,細菌附著在粥狀硬化的動脈上後形成。發生的位置以大動脈如主動脈最為常見,致病菌以Salmonella sp.、Staphylococcus aureus、及Escherichia coli為主。臨床表現無特異性,尤其老年人可能僅以單純的發燒來表現。如病人的血液培養有長出Salmonella sp.,且發燒原因不明時,應考慮為感染性動脈瘤。它危險之處在於可快速的進展,最後破裂造成內出血或心包膜填塞,死亡率高達75% 以上17。治療方式與心內膜炎雷同,但抗生素需涵蓋Salmonella sp.等革蘭氏陰性菌。如動脈瘤直徑超過6公分,應考慮外科手術治療。

腹內膿瘍(Intra-abdominal abscess)
發燒如合併腹痛,應優先考慮急性腹痛的相關鑑別診斷,詳請請參考“急性腹痛”章節。在某些特殊族群-尤其是免疫力低下,如老人、癌症病人、糖尿病、或溝通困難的患者-在急診室的主訴僅是單純的發燒,而不會有腹痛的主訴。所以在這類病人的身體診察一定要特別注意腹部是否有壓痛。腹內膿瘍的原因通常來自於膽囊炎、盲腸炎、大腸憩室炎合併破裂或腸穿孔,有時也會是肝膿瘍。臨床上急診醫師需高度警覺,配合腹部超音波、腹部電腦斷層,才能找出病因。尤其在面對不明熱(fever of unknown origin, FUO)的病人時,腹內感染永遠是其中的鑑別診斷之一。腹內膿瘍的患者通常需安排引流,若病情不穩定或膿瘍的原因是需要外科治療時,應會診外科。

軟組織壞死性感染:壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis)、Fournier’s 壞死(Fournier's gangrene)
壞死性筋膜炎的死亡率可高達50%18。好發於糖尿病等免疫力不全的病人。臨床表現似一般的蜂窩性組織炎,但病人的疼痛程度遠超過臨床發現。身體診察可見患部紅痛腫脹、惡化迅速,觸診可能有捻髮音(crepitus),病程後期可見出血性水泡甚至敗血性休克。患部的X光片可見皮下氣體,電腦斷層可見皮下蓄膿或氣體形成。壞死性筋膜炎的進展極快,易併發嚴重的敗血性休克及多重器官衰竭,臨床上一旦有懷疑,應給予廣效性抗生素並會診外科作筋膜切開術,不要因為等待影像學檢查而延遲了病人的治療。

發生在會陰部或肛門附近的壞死性軟組織感染,稱為Fournier's gangrene。同樣好發在免疫力低下如老人、糖尿病人者或骨盆腔有癌症的病人。常是肛門附近的感染或創傷,如肛門旁膿瘍、灌腸造成直腸黏膜破損…等引起。臨床上最常見的表現為發燒及全身無力,有時候病人會主訴會陰或下腹不適。病人甚至進展到疾病的後期,才會主訴會陰部及生殖器疼痛。身體診察會發現會陰部明顯的紅、腫、熱、壓痛或捻髮音。疾病的進展相當快速,一有懷疑就該給予廣效性抗生素及會診外科19。電腦斷層有助於早期疾病之診斷。在面對無法清楚表達的病人時,從頭到尾包括會陰部、肛門的檢查都是必要的。

毒性休克症候群(Toxic Shock Syndrome)
是一種由金黃色葡萄球菌或A型鏈球菌產生的外毒素引起的全身性發炎反應,首次於1978年被提出來。患者分成與月經有關及無關的兩種。前者與月經期間使用棉條有關;後者則不分年齡及性別,可能來源於身上的傷口或發炎,相關的危險因子見表6。病人的臨床表現為發燒、寒顫、噁心想吐、水瀉、無力、頭痛、全身性紅斑皮疹等等。會在2-3天之內惡化為敗血症及多重器官衰竭。毒性休克症候群的診斷準則如表7。金黃色葡萄球菌或A型鏈球菌兩者臨床上的差異則列在表8。治療方面,病人須大量輸液維持生命穩定,可使用clindamycin來抑制外毒素之產生20, 21

6: 毒性休克症侯群的危險因子

使用衛生棉條

術後傷口感染

產後

鼻內填塞(Nasal packing)

糖尿病

人類免疫不全病毒感染

細菌感染

 


7: 毒性休克症候的診斷準則

確診:符合以下五項準則
可能診斷:符合以下五項但缺乏皮膚脫皮、或皮膚脫皮加上其它三項

l   發燒大於攝氏38.9

l   全身性紅斑皮疹、一到二週後皮膚脫皮

l   低血壓:收縮壓<90mmHg

l   三個以上的下列器官受到影響:

腸胃道:噁心、嘔吐、腹瀉
肌肉骨骼:肌痛、或CK>5倍正常值上限
黏膜:陰道、口咽部或結膜充血泛紅
腎臟:BUNCreatinine2倍正常值上限或有膿尿但沒有尿路感染
肝:膽紅素、ASTALT2倍正常值上限
血液:血小板<10/mm3
神經中樞:與發燒或低血壓無關的意識不清,無局部神經學異常

l   血液、喉頭、CSF的培養為陰性;以及血清學檢查已排除下列疾病:洛磯山斑點熱(Rocky Mountain spotted fever)、鉤端螺旋體病、麻疹


8: 金黃色葡萄球菌及A型鏈球菌引起的毒性症候群比較

項目

金黃色葡萄球菌

A型鏈球菌

年齡

主要為15-35

主要為20-50

性別

女性為主

一樣

劇痛

罕見

常見

紅疹

非常常見

較不常見

菌血症

少見

60%

組織壞死

罕見

常見

感染部位

陰道、經期

燒傷、創傷

致死率

3%

30~70%



除了以上依據系統別所介紹的嚴重致死性感染症,以下依據個別致病感染微生物造成之感染症由致死率高至低列表(表9),並選擇個別疾病依法定傳染病分類並介紹(表10)。

9: 嚴重致死性感染症

疾病

治療

致死率

African trypanosomiasis

未治療

~ 100%

Cryptococcal meningitis

未治療及HIV感染者

~ 100%

Plague, septicemic or pneumonic type

未治療

~ 100%

Rabies

未治療   

~ 100%

Visceral leishmaniasis

未治療   

~ 100%

Primary amoebic meningoencephalitis, Naegleria fowleri

未治療   

~ 99%

Burkholderia pseudomallei, septicemic

未治療   

~ 95%

Smallpox Variola major-specifically the malignant or hemorrhagic type

未治療   

~ 95%

AIDS/HIV infection

未治療

80-90%

Anthrax, specifically the pulmonary form

未治療及未接種疫苗

>85%

Herpes B virus disease

未治療

70%

Influenza A, subtype H5N1

 

~ 60%

Bubonic plague

未治療及未接種疫苗

~ 60%

Tularemia pneumonia

未治療

60%

Anthrax, gastrointestinal, intestinal type

未治療及未接種疫苗

> 50%

Ebola virus diseases

未治療

~ 59%, up to 90%

Marburg virus disease

未治療

23%-90%

Plague, pneumonic

未治療及未接種疫苗

50%

Tetanus, generalized

未治療及未接種疫苗

50%

Middle Eastern Respiratory Syndrome

未治療

~ 45%

Tuberculosis, HIV negative

接種疫苗

43%

Plague, septicemic

未治療及未接種疫苗

30–50%

Hantavirus pulmonary syndrome (HPS)

未治療

~36%

Tularemia, typhoidal

未治療

~35%

Smallpox, Variola major

未接種疫苗

30%

Dengue hemorrhagic fever (DHF)

未治療

~26%

Leptospirosis

 

< 5–30%

Legionellosis

 

~ 15%

Meningococcal disease

未治療及未接種疫苗

10–20%

Typhoid fever

未治療及未接種疫苗

10–20%

Severe acute respiratory syndrome

 

11%

Botulism

 

<10%

Yellow fever

 

7.5%

Malaria

 

0.3%


10: 嚴重致死性感染症,依法定傳染病分類

類別

疾病名

致病原

傳染窩(Reservoir)

潛伏期

可傳染/傳染方式

症狀/特點

第一類24小時內通報

天花

Variola virus

人是唯一宿主

7-19天,平均13

感染後膿泡形成至結疤完全脫落前皆具有傳染力; 經接觸病人或吸入飛沫或分泌物感染。

發燒、劇烈背痛和疲倦,接著有發疹、頭痛、腹痛、嘔吐等症狀出現。發疹的最早表現是在口腔與咽喉形成潰瘍。四肢遠端和臉上分布比較多,在皮疹之演變很有規律(丘疹>水泡>膿疱>結痂)且整齊,且呈現離心性的分布為其重要的診斷特徵。

嚴重急性呼吸道症候群

SARS virus

不明(果子狸?)

2-7天,可達10天以上

近距離傳染,需接觸到患者呼吸道分泌物、體液及排泄物狀況下才可能遭受感染

主要症狀為發高燒(38)、咳嗽、呼吸急促或呼吸困難。其他症狀:頭痛、肌肉僵直、食慾不振、倦怠、意識紊亂、皮疹及腹瀉,最嚴重時會出現瀰漫性肺炎。

鼠疫

Yersinia pestis

野生囓齒類動物(身上之鼠蚤)

1-7(原發性肺鼠疫為1-4)

原發性肺鼠疫病人或已發展出末期鼠疫肺炎的腺鼠疫病人之飛沫具傳染力

其最初反應為跳蚤咬傷部位臨近的淋巴腺發炎,這就是腺鼠疫,經常發生於鼠蹊部,少發生於腋下或頸部,受感染的淋巴腺發炎、紅腫、壓痛且可能流膿,通常會有發燒現象。所有的鼠疫,包括淋巴腺病不明顯的病例,皆可引起敗血性鼠疫,經由血液感染身體各部位,包括腦膜。肺的次發性感染可造成肺炎、縱膈炎或引起胸膜滲液。

狂犬病

Rabies virus

哺乳動物(犬、貓、狐、蝙蝠)

3-8

狗貓自臨床症狀出現前3-7(很少超過4)開始,以及整個病程都具傳染力。已感染動物的唾液中隨著抓、咬而進入人體

初期呈現的症狀有非特異性的,如發熱、喉嚨痛、發冷、不適、厭食、嘔吐、呼吸困難、咳嗽、虛弱、焦慮、頭痛等,或咬傷部位異樣感之特異性的症狀,持續數天後,出現興奮及恐懼的現象。然後發展至麻痺、吞嚥困難,咽喉部肌肉之痙攣,以致於引起恐水之現象(故又稱恐水症)。隨後併有精神錯亂及抽搐等現象。如果不採取任何醫療措施,患者在26天內(有時會更久),常因呼吸麻痺而導致死亡。

第二類24小時內通報

炭疽病

Bacillus anthracis

草食性動物感染死亡後,大量釋放病菌,細菌在暴露於空氣中形成孢子,土壤、動物皮毛、動物皮製品、動物飼料均有可能帶有此菌之孢子。

1-7天,可長達60

人與人間之傳染機率微乎其微。受炭疽桿菌孢子污染之土壤,多年後仍具有感染力。

皮膚型炭疽主要是因接觸死於炭疽病的動物組織所致;會叮人的蒼蠅也可能間接傳播細菌;另外接觸到污染的動物製品或土壤等也可能感染。感染初期皮膚上出現小膿皰或丘疹,3-4天,丘疹周圍出現一圈水泡,5-7天,丘疹潰爛中央形成黑色焦痂; 吸入型炭疽是因為在處理毛皮或肉製品加工過程中,吸入大量炭疽桿菌孢子而感染。初期像一般上呼吸道感染,病徵如輕微發燒、疲倦、頭痛、喉嚨痛、肌肉酸痛等,2-4天後會突然惡化,表現為咳嗽、胸痛、呼吸困難、突發性高燒、發汗及休克,通常在24小時內死亡;另外50%的病人會有腦膜炎,有些以痙攣來表現; 腸胃性炭疽主要因為食入未煮熟而遭炭疽桿菌污染的肉類,會造成上或下消化道之病變。前者為口咽炭疽會造成口腔或喉嚨潰瘍、咽喉部區域性淋巴腺炎、頸部水腫及敗血現象;後者造成腸道炭疽,有非特異性症狀如噁心、嘔吐、發燒,之後發生嚴重腹痛、血便、吐血,除非早期治療,否則會出現毒血及休克症狀。

傷寒與副傷寒

Salmonella typhi/Salmonella paratyphi

主要是人,少數家畜可能為副傷寒帶菌者

一般為13週。副傷寒潛伏期為1-10天。

感染後1週至恢復期,病菌存留在排泄物中均為傳染持續期;副傷寒之傳染持續期為12星期。傷寒患者若未治療,約10%有3個月之帶菌期,25%成為永久帶菌者。少數副傷寒患者變成永久性膽囊帶菌者。 由食物、飲水被患者、帶菌者糞便及尿所污染而傳染。

持續性發燒、頭痛、不適、厭食、相對性心律減慢、脾臟腫大,身軀出現紅疹、咳嗽,成年人較常見有便秘或腹瀉,淋巴組織病變。尚有輕微或非典型之感染。傷寒之末期若不治療,迴腸之Peyer’s patch潰瘍後會造成小腸出血或穿孔。

登革熱/登革出血熱/登革休克症候群

Dengue virus

台灣重要的病媒蚊為埃及斑蚊及白線斑蚊

3-8天,可達14

發病前1天至發病後5天間,病人血液中有病毒活動,稱之為病毒血症期, 病媒蚊經叮咬病毒血症期的病人812天後,則具有終生傳染病毒的能力。

以高熱、頭部、肌肉、骨頭、關節的奇痛,後眼窩痛以及發疹為主要症狀。另有一種主要侵襲3-10歲的兒童,以嚴重而可能致命的出血徵候乃至休克為特徵稱登革出血熱(dengue hemorrhagic feverDHF),或登革休克症候群(dengue shock syndrome DSS)

流行性腦脊髓膜炎

Neisseria meningitidis

2-10天,通常為3-4

直接接觸感染者的喉嚨和鼻腔分泌物,或是飛沫

常見症狀有發燒、劇烈頭痛、噁心、嘔吐、頸部僵直、出血性皮疹、粉紅斑及精神學症狀,如精神錯亂(譫妄)、昏迷、抽搐等。偶爾會出現猛爆性敗血症(Septicaemia)個案,發作時會立即出現瘀斑及休克。

瘧疾

Plasmodium vivax P.

malariae P. falciparum P. ovale

臺灣地區主要病媒蚊是矮小瘧蚊(Anopheles minimus)

四種瘧疾為6-40天,平均11-28

瘧蚊叮咬,輸血或消毒不良的注射器

前趨症狀: 首次發作前2 3 天,有輕度發熱,倦怠,不舒服等。􀂃 發作:發冷期: 惡寒、戰慄,經過約15分鐘至1小時。發熱期: 體溫上升臉紅、皮膚熱、乾燥、脈快、經過約26小時。發汗期: 熱消退、流汗、衰弱,經過約24小時。

漢他病毒症候群/漢他病毒出血熱

Hantavirus

病毒存於嚙齒類動物身上,人是意外宿主

12-16天,可達5-42

不會直接從人傳染給人。由呼吸道吸入鼠類分泌物之飛沫。病毒出現在被感染而無症狀的嚙齒類動物之尿液、糞便及唾液中,由肺部中可發現高濃度的病毒。

半數以上患者同時伴隨有頭痛、胃部不適、 噁心、嘔吐、暈眩、寒顫等現象。通常在發病410天後才會開始出現咳嗽及呼吸急促等症狀,一旦心肺症狀出現後,病程可能快速發展至呼吸衰竭與休克。腎臟(蛋白尿,腎衰竭)及出血症狀只發生於部分重症個案。

霍亂

Vibrio cholerae

霍亂弧菌除可生存於人的小腸外,也可生存於水生的生態環境中,並可污染海域的魚貝類生物

數小時至5天,經常為2-3天。

糞-口途徑傳染

大多數感染者(90 % 以上)無臨床病徵或僅為中度腹瀉,僅有少於10% 以下病人會出現霍亂症狀: (大部分)無痛性大量米湯樣水性腹瀉,偶而伴有嘔吐,及快速脫水、酸中毒和循環衰竭。

多重抗藥性結核病

Mycobacterium tuberculosis

人為主要宿主,但哺乳動物可受感染

數天至數十年

可由空氣,飛沫,接觸,受污染的飲食及環境中的塵土感染

多重抗藥性(MDR)結核病是指至少同時對IsoniazidRifampin二種第一線藥物具有抗藥性的病人;若更嚴重進一步對任何fluoroquinolone藥物有抗藥性,且對於3種注射型的抗結核病二線藥物(capreomycin, kanamycin, amikacin)中至少1種出現抗藥性者,就會成為所謂超級抗藥性結核(Extensively drug resistant tuberculosis, XDR-TB),其治療成功率有可能會降至50%以下。

第三類24小時內通報

人類免疫缺乏病毒感染 

Human immunodefficiency virus

1.初次感染後2-6周會有類似感冒及淋巴腫大的現象(acute retroviral syndrome),此時可能為空窗期。2. 5-10年後才出現AIDS

三大傳染途徑: 性行為; 輸血(血液製劑)或類似行為(針扎,共用針具); 母子垂直感染

臺灣患者的症狀,以不明原因的發燒、腹瀉、體重減輕、咳嗽、喘氣、口腔念珠菌等感染最為常見。雖然診斷方式不斷進步,但仍有數周的空窗期,故從事高危險行為者(意外針扎,性行為等)需在疑似感染後第一個月及第三個月追蹤。

第三類一周內通報

破傷風

Clostridium tetani

此菌存在於動物(包括人類)之腸道,因此受動物或人類糞便污染之土壤或媒介物為傳染窩

3-21

破傷風桿菌芽胞(spore)經由受土壤、塵土或動物及人類糞便污染之穿刺傷口而入造成染感。

痛性之肌肉收縮(最初在咬肌及頸部肌肉,而後為軀幹肌肉)。而最常見之初症狀為腹部僵硬(abdominal rigidity)及肌肉痙攣(spasm),典型的破傷風痙攣現象為「角弓反張」(opisthotonus)及臉部表情出現「痙笑」(risus sardonicus)之特徵。

日本腦炎

Japanese encephalitis virus

流行期的傳染窩以豬、鳥類及病媒蚊成蚊為主。

5-15

人不會傳染給人,病媒蚊的感染大部分來自豬,蚊子一旦被感染則終生具感染力。

大部分為無症狀感染,少部分輕微病例會產生頭痛、發燒或無菌性腦膜炎等症狀,嚴重者則出現頭痛、高燒、腦膜刺激、昏迷、痙攣等症狀,最後導致精神、神經性後遺症或死亡。

結核病

Mycobacterium tuberculosis

人為主要宿主,但哺乳動物可受感染

數天至數十年

可由空氣,飛沫,接觸,受污染的飲食及環境中的塵土感染

非正式統計顯示台灣的社區型肺炎約有3%為結核菌引起。任何疑似下呼吸道感染的病人皆要做抗酸性抹片檢查。

退伍軍人病

Legionella pneumophila

主要在水溶液中。熱水供應系統、空調之冷卻水塔、蒸氣凝結設備均曾發現此菌。

2-10天,通常5-6

可由空氣中的小氣泡顆粒,或吸入污染的水沫傳染。未有人傳人的証據。

症狀為厭食、身體不適、肌痛與頭痛等症狀。通常在 1 天之內會快速發燒且伴隨畏寒,出現乾咳、腹痛及下痢等症狀。體溫通常高達 39.0 -40.5 ℃、退伍軍人病人者胸部X光會出現肺部堅質化且可發展至肺兩側,最後則出現呼吸衰竭。

侵襲性b型嗜血桿菌感染症

Haemophilus influenzae type b

不明,可能2-4天。

由接觸或飛沫傳染,抗生素治療後24-48小時即無傳染力。

能引起多種侵襲性疾病,主要包括腦膜炎(50-65%)、菌血症、肺炎、蜂窩組織炎、敗血性關節炎、骨髓炎、會厭炎(常需插管維持呼吸道)等,其症狀之表現因感染部位之不同而異。侵襲性疾病好發於3個月至3歲之嬰幼兒,而引起急性會厭炎的好發年齡在2-4歲小孩。

第四類24小時內通報

疱疹B病毒感染症

正式名稱Cercopithecine herpesvirus-1(CHV-1)

亦稱B virus, herpes B virus, Herpesvirus simiae

Macaca (包括台灣獼猴)的猴子是天然宿主

1-2

感染途徑主要是被猴子咬傷或抓傷造成,但也有因為照顧病人被感染,而後由人傳人的報告。

猴子感染到此種病毒會引發類似單純疱疹的症狀,不會致死。人類感染除了疱疹症狀外,會侵犯中樞神經系統致死。

鉤端螺旋體病

Leptospira interrogans

幾乎所有的哺乳類動物

2-30天,常10

經由食入或接觸受感染動物之尿液或組織污染的水、土壤、食物而感染。

急性發燒、頭痛、肌肉痛(尤其常見小腿肚痛)、腹痛、腹瀉、倦怠,且尤其伴有下列任一種臨床表現者:結膜充血、腦膜炎症狀,黃疸、蛋白尿,急性腎功能不全,出血傾向(腸胃道或肺部)

類鼻疽

Burkholderia pseudomallei

本菌以腐生方式,存在於特定的土壤或水中,許多不同的動物均可能被感染

可短至2 天,或長達數月或數年

主要的傳染途徑是由於皮膚傷口接觸到受病原菌污染的土壤或水而引起感染,但也可能經由吸入、食入受污染的土壤或水,或吸入受污染的塵土而受感染的情形,一般情形下,並不會由人直接傳染給人。

臨床表現多樣性,其臨床從無症狀或局部皮膚潰瘍,到以嚴重肺炎表現,甚至是全身性敗血症、休克等。泰國東北部的社區型肺炎有18%是此菌引起,需注意旅遊史。

肉毒桿菌中毒

Clostridium botulinum

製罐時殺菌不完全或烹飪不充分,在厭氧情形下,此菌會產生毒素

神經性症狀通常於1236小時間出現,但亦有數天後才發作。

攝食含毒素之食品引起傳統型肉毒桿菌中毒。創傷型肉毒桿菌中毒大多來自二次感染,傷口處遭受細砂、泥土之污染。

此病之特徵主要與神經系統有關。最初不適症狀為視覺障礙(視覺模糊或複視)、吞嚥困難及口乾。之後,漸有弛緩性麻痺之現象,也可能有嘔吐和便秘或下痢,嚴重時會因窒息而死亡。1歲以下之嬰兒易受影響。

第四類一周內通報

 

侵襲性肺炎鏈球菌感染症

Streptococcus

pneumoniae

可於人體鼻咽部呈現無症狀帶菌情形

不明,可能1-3

接觸或飛沫傳染,通常需要長時間或密切接觸才易遭受感染。

此菌能引起多種侵襲性疾病,主要包括敗血症、肺炎、腦膜炎、關節炎、骨髓炎、心包膜炎、溶血性尿毒症、腹膜炎等,其症狀之表現因感染部位之不同而異。好發於5歲以下嬰幼兒及65歲以上老年人。

兔熱病

Francisella tularensis

由硬蜱(壁蝨)傳染,自然界宿主為兔及囓齒類動物

1-14天,通常3-5

可經硬蜱叮咬,直接接觸感染動物(或屍體),食入帶菌動物,或吸入帶菌的塵土感染

臨床表現多樣。最常見為:高燒、寒顫、頭痛、疲倦、肌肉痛、感染部位疼痛,並伴有盜汗病原侵入的部位出現癒合緩慢的潰瘍,並且局部的淋巴結發生腫大或潰瘍。如果攝食遭病原污染的食物或水,可能發生咽頭炎、腹部疼痛、嘔吐及腹瀉症狀。當吸入感染性病原可能引發肺感染症狀或原發性敗血症候群稱為類傷寒型,如不治療則死亡率高達3060%。

水痘

Varicella-Zoster virus (HSV-3)

2-3周,一般13-17

出紅疹前5天起至第一批水泡出現後5天內具傳染力,由接觸及飛沫傳染。

微燒、顫抖、腹痛、肌肉或關節酸痛,2-5天後出現班丘疹,多由臉、頭皮往軀幹及四肢延伸,隨後變成水疱。合併症成人以原發性肺炎,小孩以敗血症和腦炎較常見。

流感併發重症

Influenza virus

人是人類感染的主要傳染窩;但是病毒在哺乳類(主要是豬)及禽類(如鴨)體內常進行基因重組,可能產生新型病毒而造成大流行。

1-4

成人大約在症狀出現後3-5天,小孩則可達到7天內具有傳染力。

常引起發燒、頭痛、肌肉痛、疲倦、流鼻涕、喉嚨痛以及咳嗽等。通報定義需符合下列狀況至少一項:1.肺部併發症且住院者
2.
神經系統併發症
3.
心肌炎或心包膜炎
4.
侵襲性細菌感染
5.
其他: 非符合上述1-4項臨床症狀,但個案需於加護病房治療,或死亡者。

第四類一個月內通報

庫賈氏病

prion

人與牛

15個月至30

可由病人自體產生變異prion。受感染者據推測有醫源性(注射/輸血/移植/手術)及食入感染的牛隻產品

發病為亞急性,伴隨意識不清現象,之後發展成進行性失智症狀,並產生多種運動失調等情形。病人晚期出現肌肉抽動,及併發多種神經症狀。

 

第五類24小時內通報

新型A型流感

禽流感病毒包括H5N1

H5N6H6N1H7N2

H7N3H7N7H7N9

H9N2H10N7H10N8

等亞型

野生水禽,雞、鴨等家禽及豬等家畜

1-10

病毒會存在受感染動物的呼吸道飛沫顆粒及排泄物,推測主要是透過吸入及接觸病毒顆粒或受污染的物體/環境等途徑而感染。

重症病例的臨床表現多為早期出現發燒、咳嗽及呼吸短促等急性呼吸道感染症狀,而後快速進展為嚴重肺炎,可能併發急性呼吸窘迫症候群、敗血性休克及多重器官衰竭而死亡,輕症病例的臨床表現則包括類流感症狀及結膜炎等。

馬堡病毒出血熱

Marburg Virus

靈長類

2-21

由接觸到被感染者之血液、分泌物、器官或精液而得;病原體具有介由空氣微粒(aerosols)傳播的可能性,但尚未有案例報告。研究人員相信病毒是人畜共通(動物來源)

病症為突然出現高燒、不適、肌肉痛與頭痛,接著出現咽喉痛、嘔吐、腹瀉、與斑點狀丘疹與特異出血現象。重症者常伴有肝臟受損、腎衰竭、中樞神經損傷、休克併發多重器官衰竭。

伊波拉病毒出血熱

Ebola virus

天然宿主不明。但病人大多接觸過大猩猩、黑猩猩、猴子、豪豬等動物。

2-21

同馬堡病毒出血熱

同馬堡病毒出血熱

黃熱病

Flavivirus

都市地區是人及埃及斑蚊。叢林地區則是人以外的脊椎動物(主要為猴子)和叢林蚊子。

3-6

經受感染之埃及斑蚊叮咬傳染

病期短且嚴重度變化大,輕微病例在臨床上難以診斷。典型症狀包括:猝然發作、冷顫、發燒、頭痛、背痛、全身肌肉痛、虛脫、噁心、嘔吐、脈搏慢而無力; 重症可能合併肝腎衰竭及出血症候群。

中東呼吸症候群冠狀病毒感染症

Middle East respiratory

syndrome coronavirus

[MERS-CoV]

駱駝

 

2~14

可能因接觸或吸入患病駱駝之飛沫或分泌物而感染。人與人間的傳播主要透過親密接觸發生。另曾有研究指出MERS-CoV病毒可在低溫(4℃)的駱駝生乳存活72小時,部分確診病例亦曾飲用駱駝乳。

主要症狀包括發燒、咳嗽與呼吸急促等,另有部分病人可能出現噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀。感染者胸部X光通常會發現肺炎,部分重症則出現急性腎衰竭、心包膜炎、血管內瀰漫性凝血等併發症,死亡率約35%。重症病人大多具有慢性疾病,如糖尿病、慢性肺病、腎病和免疫力缺陷。此外,研究指出部分病人僅出現輕微感冒症狀或無明顯症狀,且可合併其他呼吸道病毒或細菌同時感染。


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