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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第一期
刊登日期:2019/02/01
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急性中風的到院前處理:延遲因素研究及目前的歐洲共識


中風是造成成人死亡及長期失能的重要原因,在老年化的社會,經濟及社會負擔都會隨著失能而增加,如何避免這樣的情況產生是公共衛生的一大挑戰。

缺血性中風佔了中風的八成,在中風發生後4.5小時內使用靜脈血栓溶解劑注射組織纖維蛋白溶酶原激酶 (recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)是目前的標準治療,其可有效且符合經濟地改善長期失能之狀況。但血栓溶解的益處與使用的時間點有非常密切的關係,事實上在症狀發生的90分鐘後使用,其效果據統計會快速下降。至於血管內取栓術(thrombectomy),一篇meta-analysis曾證實取栓對老年人、未使用靜脈血栓溶解劑、在六小時內的取栓是有好處的,因此European and American medical society recommendations and guidelines 已將六小時內之血管內取栓術納入治療準則中。

呈上,急性中風之治療基本上是與時間賽跑的大事,中風時間長短與接受將血管打通之治療(revascularization)對預後是關鍵,施行適當的到院前評估及處置、盡可能避免延遲接受revascularization therapy,及預防二次腦部傷害是到院前醫療的重要目標。因此到院前處置特別重要,這些包括增進大眾對中風的認知與辨認、行動中風救護車、遠距醫療等等。在歐洲及美國,只有三分之一的急性中風病人在時間內抵達醫院接受治療。

第一篇研究,研究者將急性中風就醫時間軸分為四段:(1)症狀發生到決定尋求醫療協助(反應時間reaction time);(2)作了決定後到接觸到第一線醫療(初次接觸first contact);(3)接觸到第一線醫療人員後到進入醫院(醫療評估及送醫medical evaluation and travel);(4)入院到接受治療(抵達門口至接受溶栓inhospital door to needle)。許多因素會影響每一個時間段的長短,這篇研究主要針對影響急性中風照護時間的因素作出整理。

病人因素(patient)
◆  中風的症狀與臨床因子
  地理、社經、對中風之認知
空間因素(Space)
  個人interrelation of compositional (sociodemographic characteristics of individuals)。
  情境相關因素contextual :比如社會資源與生理上的就醫機會
組織因素(Organization /logistical)
  資源策略(resources strategies):包含設備與人力
  合作與協調之過程:包括與醫院的溝通、醫院內各部門的溝通、提早通知等等。
訓練因素(Training)
  包含對醫療相關人員與一般民眾的教育、急診醫師對中風症狀的熟悉度

這些因子的複雜在於每個類別都可能互相影響,而歸在同類別下的因素各自也會有所影響,而這些都會影響到就醫過程中的時間軸。

而第二篇研究,European Academy of Neurology 和 European Stroke Organization成立了工作小組整理文獻,將到院前中風之處置準則整理為以下幾點共識,希望促進到院前中風之辨認、評估、處理。下列依照建議之強度分項敘述。

強烈建議
◆  對一般民眾進行辨認中風症狀與辨認後馬上打給急救人員的普及教育,雖然許多研究的證據不足和限制眾多,但到院前中風工作小組認為讓民眾知道中風症狀且需要立即打電話送醫的利遠遠大過弊。
  所有EMS工作人員及醫療相關人員應對簡單的到院前中風量表有一定熟悉度(任何量表皆可),對潛在中風病人可以提高診斷可能(但目前的量表對後循環中風的敏感度都不好)。
◆  建議所有EMS引進代號為"stroke"的標準規則 (code stroke protocol),也就是一經辨認為疑似中風的個案就按照中風流程,提高優先運送等級、送最近可以處理急性中風之中心醫院(可打血栓溶解劑或執行取栓術)等等。
  不建議使用任何保護神經的措施 例如nimodipine、MgSO4硫酸鎂、缺血預適應(ischemic preconditioning, IPC)等等。
建議
  SaO2 <95%的病人使用氧氣治療維持正常氧合及血氧,不建議常規性使用氧氣。
  不建議對疑似急性中風之個案進行到院前之高血壓治療。
  疑似中風的個案不建議在到院前使用胰島素控制高血糖(安全考量)。
  不建議常規使用腦中風行動急救車(Mobile stroke unit),並沒有常規使用會改善功能性預後的證據。
相對建議
  除非考量地理因素,否則不建議使用空中運送(Air medical transport)。
證據不足,無特殊建議
  針對大血管栓塞要使用何種中風量表並無特殊建議與證據。
  到院前的體溫控制目標並無特殊建議。
  到院前透過遙測、電話、電視等手段求診的遠距離醫學(telemedicine)沒有特殊證據顯示有助/有害。
  針對性的檢驗(point of care laboratory)血球數(blood count)及INR在觀察性研究中顯示在急診部門檢驗是有助於減少door-to-needle之時間,但並沒有特別研究顯示到院前抽血是否有幫助。
  現行沒有生物指標(biomarker)可以在到院前幫助診斷缺血性或出血性中風。

以第一線救護人員來看

兩篇研究均針對影響急性腦中風照護時間的因素作出整理與建議,其教育訓練對象均包含了一般民眾、醫療相關人員,藉由提升民眾與醫療人員對中風症狀的熟悉度,以減少取栓或溶栓時間。

研究二建議經辨認為疑似中風的個案,提高優先運送等級、送最近可以處理急性中風之中心醫院(可打血栓溶解劑或執行取栓術)。檢視目前到院前救護大都能將腦中風患者送至有急救處理能力的醫院,但只是將患者送至有能力處理的醫院,而不依狀況選擇重度級或中度級腦中風處理醫院,是否能最適切的幫助到患者?

參照衛福部評定急救責任醫院腦中風病人照護評分表,可處理急性腦中風的醫院依處理能力,被區分評定為重度級與中度級處理醫院。當EMS系統中的到院前救護人員,接觸到一名高度懷疑是腦中風患者,而當下的時間是中度級腦中風處理醫院(提供上午8時至下午5時之神經科專科醫師會診)能立即提供會診以外的時間,救護人員是否繞道送醫(Bypass),搶在黃金時間內將患者送至能立即處理的重度級急救責任醫院。

而依據緊急醫療救護法第29條的規定,救護人員應依救災救護指揮中心指示前往現場急救,並將緊急傷病患送達就近適當醫療機構

依現行救護法規之規定將疑似中風患者送至中度級處理醫院即符合法規規定,如果以站在患者立場捨近求遠送醫將患者送至重度級腦中風處理醫院,救護人員勢必承受相對的風險。但若能透過衛生局、消防局、醫院三方合作,在不違背緊急醫療救護法29條規定的前提下,另外制定地方送醫要點或作業規範應能保護救護人員無後送醫院選擇之風險。

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