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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷創刊號
刊登日期:2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010107回上頁

全身性電腦斷層在急診對於診斷感染源不明病人的價值

吳冠蓉1 張志華1,2 
1新光吳火獅紀念醫院急診醫學科 
2天主教輔仁大學醫學院醫學系

前言
處理感染疾病已經是急診醫師日常工作的一部分,包括簡單的感冒、蜂窩性組織炎或尿路感染,以及複雜的敗血症休克、腹內膿瘍或因院內感染重返急診的病人等等,幾乎都是在急診處就被確診了。急診醫師可以從體溫、白血球或CRP上升判斷病人是否有感染症,也可以從病人的外顯症狀判斷其感染源,如咳黃痰可能是肺炎、皮紅腫可能是蜂窩性組織炎、排尿痛可能是尿路感染。

但,對於症狀不明顯(感染源不明確)的病人,急診醫師往往需要一個有效可以系統性排除體內感染的影像工具,這工具包括超音波(Ultrasound,US)、全身性電腦斷層掃描(Computed Tomography,CT)或核醫掃描。US的優點是便宜又無輻射傷害,但卻高度依賴操作者的技術,且準確度不如CT。核醫掃描雖敏感度佳,但須等待排程,且判讀陷阱多。因此,對於感染源不明病人的影像學診斷,快速、精確、客觀判讀又方便取得的CT目前是最被看好的。

超音波、核醫掃描和電腦斷層掃描的比較
急診病人呈現敗血症,卻沒有明顯的症狀可以定位其感染部位時,醫師往往會下「感染源不明的敗血症」(sepsis of unknown origin)的診斷。急診醫師除了採取經驗性抗菌療法同時等待體液細菌培養外,通常也會安排相關的影像學檢查。如果懷疑是腹腔內感染,操作快速、方便在床邊進行,且價格也不昂貴的超音波是首選的檢查工具1。對於肝膽相關的感染症,超音波的敏感度甚至可高達90%。但,後腹腔是超音波的死角,另外,腸阻塞導致的腹部脹氣也會成為超音波的阻礙。當臨床懷疑腹內膿瘍,但超音波檢查卻沒有結果時,CT是診斷腹腔內膿瘍的最佳工具1,2

雖說超音波檢查比CT快速又方便,但其準確度卻高度依賴操作者的訓練與經驗。隨著近年來新型multidetector CT機器的進步,掃描速度越來越快,短短數十秒鐘就可以完成胸部加上腹部的掃描,其方便性及安全性皆大幅提升。如會診醫師判斷須引流膿瘍,除非病人生命徵象極不穩定,或因孕婦不能接受放射線暴露只能做超音波,多數醫師會要求看過CT影像後才願意進行抽吸或引流手術。

核醫掃描通常使用的是鎵-67發炎掃描(Gallium scan),它雖然也是協助診斷不明熱的常用工具,但實用性和精確度明顯不如CT。根據Bearcroft和Miles的研究指出,他們術後的病人若優先做核醫檢查,當中仍有70%的病人必須再做CT以確定診斷,而所有先做CT的病人當中,沒有任何一個是需要追加做核醫檢查的2,3

急診使用電腦斷層診斷不明感染源的價值與風險
有些學者不建議常規使用CT來診斷不明感染源的原因,除了擔心放射線暴露及價格昂貴外,另一個不放心的地方就是顯影劑可能帶來的風險,包括過腎毒性、敏性休克及甲狀線風暴。最近的文獻也顯示,如果病人的creatinine小於4 mg/dL,注射CT顯影劑是安全的4。此外,新型的CT機器解析度佳,如果是要尋找胸腔或腹腔內的積膿,許多時候在沒有注射顯影劑的情況下,就可以清楚看到病灶了。

一篇針對343個加護病房內診斷不甚明確的病人的研究指出,CT的介入讓61%病人的處置因而改變,也影響了24%病人的重大醫療決策5。此外,關於使用CT診斷敗血症病人,也有文獻指出約26%病人的診斷會被確認,約33%病人會被診斷出新的感染源,而且32%病人的治療方向會因為CT的結果而改變6。因此,電腦斷層掃描非常適用於診斷感染源不明的病人,尤其是針對比較嚴重的敗血症或病程過長的不明熱病人。

結論
綜合以上的論述,對於感染源不明的敗血症病人,急診醫師在診斷工具上的選擇,如果病人的狀況是穩定可移動的,腎功能不太差,而且對顯影劑及放射線暴露也沒有禁忌,我們強烈建議把CT列為必要檢查。


參考文獻
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