發燒的定義

和體溫量測的方法有關，肛溫及耳溫最接近身體內部的中心體溫，達到38°C或更高就算發燒，而口溫與腋溫平均都比肛溫低0.5-0.8度，因此可能超過37.5°C便算是發燒。

◆ 一個月以下或體重很低的新生兒：建議量腋溫或背溫，不適合量肛溫或耳溫。

◆ 三個月以下嬰兒：建議量肛溫或腋溫，因此時耳溫和中心體溫的相關聯性較差。

台灣兒童發燒急診常見處置

在小兒科領域中，發燒為最常見的症狀之一，特別是新生兒(<28天)及幼小嬰兒(28～90天)的發燒，雖然新生兒及幼小嬰兒發燒的原因很多，如衣服包被過多、接種疫苗、病毒感染等均是，然而，最值得重視的還是嚴重的細菌感染；如泌尿道感染、關節炎、骨髓炎、菌血症及化膿性腦膜炎等，如能及早診斷並給予治療，病人將有較好的預後，大多甚至完全復原而無後遺症。

◆ 小於28天新生兒發燒

所有發燒的新生兒，均需住院接受詳細的觀察及評估，檢查方面包括CBC、D/C、U/A、U/C、B/C，並於完成後開始接受靜脈注抗生素治療，再依據臨床變化及細菌培養的結果決定後續的治療。

此時期最常見的兩種細菌為B族鏈球菌及大腸桿菌，其他革蘭氏陰性腸內菌或李斯特菌(台灣遠較國外為少)亦偶爾可見。故臨床上慣於使用Ampicillin+Gentamicin做第一線之治療，針對可能有中樞神經(CNS)感染之病人可升階至Ampicillin+Cefotaxime。

◆ 28～90天幼小嬰兒

目前臨床上用來評估28~90天大嬰兒的發燒，主要依據在1985年Dr. Ron Dagan提出的Low risk criteria，根據Dagan本人及後續的學者研究顯示，這套criteria有很好的陰性預測(negative predictive value)，也就是說完全符合這套Low risk criteria的發燒嬰兒，發生嚴重細菌感染的機會極低(<1%)。

其內容如下：

1. 臨床檢查(Clinical criteria)

① 沒有潛在重大疾病(包括早產)，出生後沒有住院及使用抗生素病史。

② 外觀食慾及活動力正常。

③ 身體檢查顯示沒有局部細菌感染之徵象，如骨頭、關節、皮膚等軟組 織感染，但中耳炎除外。

2. 實驗室檢查(Laboratory criteria)

① 白血球5,000～15,000/cmm。

② 帶狀白血球(Band forms)<1500/cmm。

③ 尿液分析正常(<5 WBC/HPF)。

④ 若有腹瀉，需糞便檢查正常(<5 WBC/HPF stool)，若有咳嗽症狀，則需執行胸部X光檢查。

所有不符合Low risk criteria之病童，均需住院接受完整的Septic work-up並接受預防性靜脈注抗生素治療；而符合Low risk criteria之病童，若家屬可配合24小時候返回門診再評估，則可以考慮出院回家，期間若血液培養陽性，仍需住院並做血液、尿液、CSF培養，開始接受注射抗生素治療。若尿液培養陽性持續發燒之病童，建議住院治療，同時做血液、尿液及CSF(若臨床判斷有需要)培養，開始接受注射抗生素治療；若沒有發燒，可在門診接受口服抗生素治療。

此年齡層常見的細菌仍以B族鏈球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌為主。故臨床上可使用Ampicillin+Gentamicin做第一線之治療，針對可能有中樞神經(CNS)感染或抗藥性肺炎鏈球菌之病人可升階至Cefotaxime。

◆ 年齡大於3個月之兒童

此時期之兒童因母體所給予被動免疫力逐漸衰退，故病毒感染的機率逐漸高於嚴重的細菌感染，臨床醫師需詢問病史並配合完整的身體理學檢查及必要的實驗室檢查來排除細菌感染。在此需注意的是，單純依憑白血球及C-reactive protein(CRP)的高低並無法有效鑑別病毒及細菌的感染，之前許多臨床研究均顯示許多病毒(如腺病毒、腸病毒及皰疹病毒等)，仍有很高的機率白血球高於15,000/cmm及CRP高於40mg/L。針對排除細菌感染的病童，不需使用抗生素治療，若精神活動力仍佳，可考慮回家觀察並於門診追蹤。

年齡大於3個月之兒童常見細菌感染及抗生素使用原則

◆ 泌尿道感染(Urinary tract infection)

嬰幼兒之尿路感染可能沒有特異症狀，臨床表現差異也很大，因此只要有原因不明的發燒，均需將尿路感染列入考慮。較大的孩童則症狀較為典型，亦即頻尿、解尿灼熱感或疼痛等。診斷泌尿道感染最標準是尿液細菌培養的結果。一般尿液細菌培養的判讀標準為：中段尿為>〖10〗^5 CFU/ml，若用導尿方式為〖10〗^3-〖10〗^4 CFU /ml，而若採膀胱穿刺，則是有菌，就表示有問題。需注意膿尿並不一定代表泌尿道感染。兒童的泌尿道感染可能與其泌尿系統結構異常、膀胱及排尿功能有關，無適時的發現給予適當的治療，亦可能造成永久性的腎臟結痂，進而導致易高血壓，蛋白尿甚至腎臟功能受損等嚴重的後遺症。故發燒的泌尿道感染君建議住院治療並安排後續如腎臟超音波、解尿膀胱尿道攝影及核子醫學等檢查。

兒童泌尿道感染常見之細菌亦以E.coli、K. pneumoniae及Proteus Mirabilis為主，故急診第一線抗生素治療選擇以第一代cephalosporin + aminoglycoside，待尿液培養結果出來再依抗生素敏感性測試結果來調整。

◆ 肺炎

大多數兒童社區性肺炎是仍由病毒所引起，細菌性肺炎僅佔約10~30%，然而臨床上針對兒童肺炎要確診致病菌十分困難，故抗生素的選擇多是依據流行病學決定，台灣根據林口長庚兒童感染科陳志榮教授於2012年發表的研究¹及TPIDA(Taiwan Pediatric Infectious Disease Alliance)所做之流行病學調查，台灣兒童細菌性肺炎以肺炎鏈球菌(5歲以前)及黴漿菌(3歲之後)為最常見。針對肺炎鏈球菌方面，台灣於2011年之後新型PCV13開始使用，2013-2014年針對未接種的2-5歲及1-2歲兒童進行補接種，2015年之後PCV13納入常規國家疫苗接種，之後較易引起侵襲性肺炎及多重抗藥性之血清型19A所引起的感染已逐漸減少。反之，在黴漿菌方面，因Macrolide類抗生素的廣泛使用，抗藥性的黴漿菌感染逐漸有上升的趨勢，根據林口長庚黃健燊教授於2013所做之研究，抗藥性黴漿菌感染之比率約為12.3~23%左右²。

故此，針對兒童社區性肺炎，若懷疑細菌感染，第一線抗生素用藥多以Amoxicillin為首選，而非典型肺炎仍以Azithromycin或Clarithromycin為主。

◆ 中耳炎

中耳炎是小兒上呼吸道感染常見的併發症，中耳炎好發在6個月至3歲的幼兒，3歲以前，有將近三分之二的兒童至少發生一次中耳炎，50%的兒童有發生2次以上的機會。美國兒科醫學會(AAP)在2013年發表的中耳炎治療指引中建議，若有下列情形之一應診斷為急性中耳炎(1)中等至嚴重的耳膜鼓脹、或新發生的但非外耳炎所引起的耳漏；(2)輕微耳膜鼓脹加上最近48小時內發生的急性耳痛、或明顯耳膜充血，上述耳痛在尚無法語言溝通的兒童可以抓/拉/摩擦耳朵來判斷。該指引中也建議，若氣式耳鏡(pneumatic otoscopy)或鼓室聽力(tympanometry)檢查後，沒有發現中耳積液(middle ear effusion)，則不宜診斷為急性中耳炎。

台灣中耳炎致病菌以肺炎鏈球菌及NTHi(Non-typable H. influenzae)為主³，故第一線抗生素可選用Amoxicillin，針對Amoxicillin治療無效之病童可考慮升階至Augmentin(主要針對NTHi之抗藥性)，若使用針劑Augmentin 48~72小時仍無改善者，可再考慮升階至ceftriaxone(主要針對抗藥性肺炎鏈球菌)。 

◆ 急性鼻竇炎

美國兒科醫學會(AAP)於2013年提出的針對兒童1-18歲的急性細菌性鼻竇炎處置指引中指出，臨床醫師對於有急性上呼吸道感染的兒童出現下列臨床症狀時，應臨床推定有急性細菌性鼻竇炎：(1)持續性的症狀，例如、流鼻水或日間咳嗽或兩者症狀已持續超過10天未見好轉、或(2)症狀惡化，例如、惡化的或新發生的流鼻水或日間咳嗽，或症狀已初步改善但發燒、或(3)症狀嚴重，例如、發燒超過攝氏39度以及膿性鼻水已持續至少連續三天。需注意的是年齡越小之嬰幼兒，因其鼻竇才剛開始發育，故診斷鼻竇炎需十分謹慎。

急性細菌性鼻竇炎最常見的致病菌是肺炎鏈球菌(約30%)、NTHi(約20%)、Moraxella catarrhalis(約20%)。其中約50%的NTHi及幾乎所有Moraxella catarrhalis發現都具有Beta-lactamase，所以對amoxicillin有抗藥性；而Streptococcus penumoniae約有25%對penicillin具有抗藥性。故臨床上建議使用高劑量之Amoxillin(80-90 mg/kg/day)做第一線之治療，治療72小時後臨床仍不見改善，可考慮升階至高劑量之Augmentin(80-90 mg/kg/day)。