一位3個月大的女嬰，因為從沙發跌落帶來急診，診視時額頭上有一小塊瘀青，醫師覺得並無異狀，請家長帶回觀察，誰知1天後因OHCA緊急就醫，死於顱內出血、受虐性腦傷；一位4歲男童被父親帶來急診，因手肘腫痛懷疑被母親虐待，急診醫師醫囑X光發現新舊骨折，同時因為有輕微嘔吐症狀，考慮後為慎重起見予電腦斷層掃描，結果發現枕骨骨折併有顱內出血；一位5歲男童主訴意識障礙與呼吸衰竭、瞳孔縮小，檢驗後發現有機磷中毒，原因是繼母在給他喝的飲料中下毒；一位9歲女生腹痛來急診，檢查發現胰臟斷裂，3個月後又意識障礙來診，發現基底動脈斷裂，後來父親承認兩次都是他的暴力所致…….。

從民國98年到106年，全台灣通報的兒少受虐案件從21449位遽增至59912位；家內死亡兒少人數由42位上升到155位，由此可見現今兒少虐待的嚴重情形！林口長庚紀念醫院民國103-104年通報的381位疑似受虐的兒童(其中不乏起初狀況不明，後來才水落石出如上所述者)，有327位是被急診醫護人員(創傷與兒童急診)通報的，佔85.8%，由此可見急診醫護人員對兒虐的認識有多麼重要！

怎樣的兒少到了急診，需要被特別關注是否受虐呢？以文獻與個人的經驗，提出以下幾個篩選的條件作為重點，提醒大家：

壹、年齡

105年度全國兒保開案數，小於6歲的只占25%(2395/9461)，但是林口長庚醫院的通報案件中，小於6歲的卻占82%(295/381)！顯然這群受虐的嬰幼兒，尚未就學前，在這人際關係日益疏離的社會，要靠著就醫的機會，比較有被發現受到保護的可能！

貳、病史

一、超過三次以上急診外傷就醫記錄à受傷太過頻繁。

二、病史不一致à多個家屬敘述不一、前言不對後語，多歸咎於意外、兒童本人自傷或其他兒少他傷。

三、病史與身體檢查不符合à用輕微事故解釋嚴重傷害、或是情節不合邏輯者。

四、延遲就醫à以現在兒童就醫之方便性，實在不合情理。

五、一歲以下嬰兒之骨折與頭部外傷à描述的受傷原因為兒少心智程度發展發育階段無法達到的行為。

六、低處跌落（約150公分以下）後造成嚴重顱內損傷或骨折à根據文獻可能性比較低。

七、無創傷病史之內臟破裂à有受到暴力的可能。

八、不明原因酸血症à可能中毒。

九、照顧者表現異常冷靜、漠不關心狀；或表情誇張、有哭號聲無眼淚者。

參、傷病特徵

一、部位：平時意外事故不容易出現傷勢的部位，例如：

1. 瘀挫傷：

A. 口訣一「TEN-4」：4個月以下嬰兒身上有任何瘀傷，4歲以下幼兒有軀幹(T)、耳朵(E)、頸部(N)等瘀傷，就要懷疑虐待所致。

B. 口訣二「FACES」：嬰幼兒有唇舌繫帶(F)、下頷角(A)、臉頰內外(C)、耳朵眼瞼(E)、鞏膜(S)瘀血，也要懷疑虐待所致。

C. 其他部位：耳根-肩膀-頸椎所形成的區域內(安全三角如圖一)的瘀傷。

D. 大腿內側、足底、上臂內側、背部非脊柱表面的瘀傷。

2. 燒燙傷：嬰幼兒下半身、背部，兒童手腳(手套、長襪型)。

3. 骨折：顱骨、後側肋骨、長骨骨幹端、胸骨、脊椎骨壓迫骨折。

圖一 需要懷疑兒虐的瘀挫傷部位圖

二、時間：

1. 瘀傷顏色隨時間會以紅藍紫綠黃褐的順序變化，如果相近部位有不同顏色的瘀傷，表示該處在不同時間受到外力，受虐可能性增高。

2. 骨折後約7-10天開始修復性的骨質增生，稱為骨痂，如果在X光片上看到新斷裂的骨折、不同時期形成的新舊骨痂，則必須懷疑是受虐的結果。

3. 顱內出血的血腫，在電腦斷層裡顯示的顏色是不同的，一般來說，剛出血3天內，血腫顏色是亮白色的，3-7天是灰色的，7天以後變成黑色。如果電腦斷層裡顯示有兩層以上不同顏色的血腫(特別是硬腦膜下腔血腫)，必須懷疑受到一次以上的外力，兒虐可能性大增！

三、型態：

1. 瘀挫傷：有各種器物的形狀。

2. 燒燙傷：手套、長襪狀，斑馬紋(腹側皺褶內燙傷較輕微)，甜甜圈狀(會陰與肛門較輕微)。

3. 骨折：長骨非線性骨折(斜向或螺旋狀)、長骨骨幹端鋸齒狀骨折(或稱菜籃提把狀)。

四、合併傷害：

1. 小於二歲的小孩，很容易有多重傷害合併，例如：腦傷、多處瘀挫傷、骨折、燙傷等。

2. 外力型腦傷(或受虐型腦傷-即舊稱搖晃嬰兒症候群)經常合併：意識障礙、痙攣、呼吸暫停、硬腦膜下腔出血、蜘蛛膜下腔出血、視網膜出血、腦水腫、複雜顱骨骨折、後側肋骨骨折、顏面瘀傷等。

結論