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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第二期
刊登日期:2019/04/03
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(2) : e2019020209回上頁

地震現場壓砸傷症候群的評估及處置

潘師典1  符凌斌2、蕭雅文3
1柳營奇美醫院 急診部
2台南市立安南醫院 急診部
3衛生福利部立桃園醫院 急診部


地震初期的醫療處置以軟組織及肌肉骨骼傷害為大宗,前者包含擦挫傷和開放性傷口而後者包括了骨折和壓砸傷症後群等1。地震中受困於倒塌建築物內的患者死亡率為最(圖一),而受困於倒塌物內的生還者又以壓砸傷最具獨特性及致命性,發生率約佔3-20%2。2016年台南地震從維冠大樓救出的生還者中壓砸傷的發生率更高達28.8%,主因是鋼筋水泥等建築材料易在倒塌時產生多樣的局限空間使患者有機會存活,卻因鋼筋水泥的重量而無法輕易自行脫困1

圖一 2016年台南大地震死亡人數為117,從倒塌的維冠大樓出來的為115(98.3%)。地震時間在凌晨3:57分是很重要的搜救線索,當重機具挖到臥室的同時會配合搜救隊員進行徒手挖掘,多數罹難者都在臥室床上給發現的。



壓砸傷症候群起因於壓砸的力量使肌肉缺血壞死,這力量來自於體外的重物如損毀的樑柱或大型傢俱等也可來自於自身的體重在不良於行的局限空間內3。其嚴重度建立於以下三種因素3: (1) 壓砸力量的強度或受壓處的血循好壞; (2) 受影響肌肉量的多寡; (3) 受困時間的長短(一般是四到六小時但也能發生在一小時內)。當力量被釋放時受損細胞的內容物會竄入血循中,有心臟毒性的高血鉀及具腎臟毒性的高血磷、高肌肉蛋白、高尿酸和代謝酸等; 相反地,水分、鈣離子及鈉離子則進入受損細胞或組織間隙導致肌肉水腫、血管內體液流失及低血容性休克4,這過程始於低血容狀態並在力量被釋放的同時因為「缺血-再灌流傷害」而急劇惡化5,臨床表現可從初期無明顯的症狀及正常的生命徵象至心律不整、急性腎衰竭、腔室症候群、急性呼吸窘迫症候群、瀰漫性血管內凝血、敗血症、器官衰竭甚至死亡2, 3

依國際搜救指引,所有倒塌物內受困的患者都須先當有壓砸傷症候群來處置直到搜救隊能排除為止3。低血容性休克及高血鉀導致的死亡常發生在移除重物或將患者脫困出來的數分鐘到數小時內4,受壓的肢體因水腫而有機會漸進成腔室症候群,理學檢查上可觀察到嚴重的疼痛感、感覺異常、水(血)泡或斑駁的皮膚,更嚴重時末端脈搏微弱或消失3。所以在脫困前搜救隊必須要協調救援計畫包含救援器材的整備、脫困後的後送方式、提前與接收醫院(能緊急開刀或血液透析)聯繫及交班等並同時在局限空間內積極治療。

除高級外傷救命術的處置原則外,以下還有些重點1,2,3,6 (圖二)。

圖二 於地震後倒塌物內患者的壓砸傷症候群處置流程。輸液及藥物的使用不同文獻建議使用的原則不盡相同,本流程主要參照英國國際搜救隊(UK ISAR) 2016年01月版本以及國際搜救指引(INSARAG Guideline) 2015年版本。


(1) 監測周遭環境的危害並予以排除

糟糕的環境不但使患者的傷情持續惡化也會讓暴露在同樣環境的搜救隊受傷而阻礙了有效的救援行動,故持續偵測及排除或改善存在的危害是首要任務。危害分為空氣性及機械性兩類,前者與窒息、燃燒及毒性氣體接觸有關,其中粉塵吸入性傷害的影響最常見也最致命; 後者跟結構異常造成的跌落、埋入、穿刺及二次坍塌等及電傷害為主; 另外,環境急症如高低體溫等一定要儘早給予治療。

(2) 脫困前儘早靜脈管路建立並大量輸液

在局限空間內搜救隊常無法有良好的照明及操作姿勢跟角度(圖三),而血管也因脫水及覆蓋於皮膚上的粉塵而難以辨識,管路建立後還要有適當的固定及吊掛方式、保溫及加壓裝置、多管道及好給藥的接頭和安全無菌的操作空間相當具挑戰性,若還是無法建立可考慮骨針。所謂的「大量」給予是建議救援期間成人至少給予溫暖的等滲透壓的低鉀溶液每小時1至1.5升,再配合生命徵象及尿量的監測調整輸液量。

圖三 特搜隊在局限空間內替患者進行靜脈管路建立的訓練場景。多名隊員利用頭燈提供照明,並以透明軟墊阻絕粉塵以利管路建立的操作,配合週遭的地形地物來固定並吊掛點滴。


(3) 藥物

鈣離子及鹼化劑用來改善高血鉀及代謝酸症,若心電圖監測還有異常可追加劑量,依尿量適時調整鹼化劑並於脫困後考慮Mannitol的使用。止痛藥緩解了患者的疼痛能讓脫困作業更加順利,嗎啡類是首選並不建議NASIDs因為有腎毒性及腸胃道出血的副作用,另外肌肉鬆弛劑及利尿劑也是嚴禁使用的藥物。

(4) 截肢手術

局限空間內進行截肢是相當複雜的倫理、醫療甚至政治議題,是不得不的最後手段。

(5) 止血帶

近期文獻1, 7認為於脫困時使用可減緩壓砸傷併發症的發生。

台灣地處環太平洋地震帶而地震活動是旺盛又激烈的進行式,近年來隨著高樓林立的都市化發展使城市脆弱度提升,急診醫師必須未雨綢繆建立良好且完善的災難醫學及應變體制,跟緊國際搜救醫療的潮流,替自己的土地爭取更安全有效的保障。

參考文獻
3. Group IMW. The medical management of the entrapped patient with crush syndrome. Geneva: United Nations. 2011.
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