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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第二期
刊登日期:2019/04/03
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(2) : e2019020211回上頁

重點式超音波個案解析:老太太撞到前胸,好痛喔 !!

陳國智1  張志華2
1西園醫院急重症醫學科
2財團法人新光吳火獅紀念醫院急診醫學科

關鍵字:重點式照護超音波(Point-of-care ultrasound)、胸骨骨折(Sternal fracture)

臨床個案

80多歲女性,在家不小心跌倒,前胸處撞到桌⼦的邊緣,由家人陪同就醫。患者就診時檢傷處生命徵象穩定,理學檢查後發現在前胸胸骨中段處有明顯紅腫及壓痛,無明顯開放性傷口。頸部及胸背部無明顯皮下氣腫,頸部聽診無明顯異常呼吸音,雙側呼吸音正常,腹部無明顯壓痛,心電圖的檢查為正常竇性心律。患者接受問診和理學檢查的旁邊就是隨時待機中的超音波,因此在進行理學檢查的同時,診治醫師同步進行床邊超音波檢查。


重點式照護超音波(POCUS)除了可以應用在重大外傷、呼吸急症及休克等搶救生命的緊急狀況和輔助緊急處置的進行外,在軟組織及骨骼的傷病上也可以提供即時且重要的資訊1。 個案中的這個患者直接撞擊到前胸胸骨處,在生命徵象穩定及非重大撞擊的機轉下,常見的處置是安排X光來看是否有胸骨的骨折,若診斷不確定或是擔心有胸腔嚴重受傷的合併症,則會安排電腦斷層的檢查。根據一篇德國的研究,胸骨骨折有三個年紀的高峰,18歲和55歲左右 的這兩個高峰和車禍有關,而75歲的這個高峰和老人常見的跌倒有關2。臨床上很少看到急診醫師將超音波應用在胸骨骨折的評估,並不是因為診斷不易,而是因為大部份的醫師不熟悉如何應用,胸骨是表淺且平整的骨頭,應用超音波來診斷胸骨骨折應該是急診醫師必備的技能之一3

Indication(適應症)

以本文個案而言,POCUS的臨床適應症可設定為外傷評估、肋骨骨折評估或是胸骨骨折評估。整體外傷的評估應該優於單一骨折的評估,此患者先接受了外傷超音波(EFAST)的掃描,並沒有發現明顯游離空氣或游離液體,基於生命徵象穩定及並非嚴重受傷機轉,所以下一個評估的目標就是主要受傷的所在處:前胸胸骨中段的疼痛。本個案將著重POCUS在胸骨骨折的應用來討論。

Acquisition(取得影像)

目標設定之重要在選擇適當的診斷工具,胸骨是平整且表淺的骨頭,在掃描上建議以高頻的線形探頭來進行,現在大多數的急診部門都備有線形探頭,  在取得及應用上較過往來得方便且可行。對於任何管狀的結構,一般建議由橫向掃描開始,將目標放在螢幕的中央,進行掃描時會應用到三個主要的技巧:掃/轉/滑。先依目標構造的軸向來進行掃動(sweep),再來是轉動(rotate)探頭,進而執行滑動(slide)。可以請患者用手指出最疼痛的點,理學檢查確認後,再進行重點部位的掃描(影片1)

胸骨由三個部位組成: 胸骨柄(manubrium)、胸骨體(sternal body)和劍突(xyphoid process)。(圖一)胸骨柄和胸骨體的交接處和第二肋骨連接,在診斷肋骨骨折時也可以用這個位置來協助定位。胸骨相較於身體其他部位的骨頭而且相對平整,且胸前也屬於較平整的結構,掃描時相對較穩定也不易滑動,是適合練習掃/轉/滑和診斷骨折的好目標。


Interpretation(影像判讀)

超音波縱向掃描下的骨頭表面呈現連續高亮度的白線,在橫向掃描時音波會無法透過骨頭而在正下方出現陰影(shadow)。超音波診斷骨折的主要依據有三點:橫向掃描時連續的骨頭表面呈現高低落差(step-off)、縱向掃描時骨頭表面亮線呈現不連續的變化(discontinuity or broken line)、骨折處合併血腫(hematoma)。上述的判斷主要是應用在骨幹和骨頭的平整部位,至於骨頭端點處及表面不平整的骨頭骨折就不適合以超音波來當作主要的診斷工具。

橫向掃描由上往下為胸骨柄、交接處、胸骨體、交接處及劍突。由影片2 可見胸骨表面呈現連續的亮線無高低差,交接處主要為軟骨,有機會經由交接處看到下方的肋膜,更可以藉此得知胸骨的厚度。影片3為胸骨的縱向掃描, 由上往下可見連續高亮度的骨頭表面,只有在兩個交接處呈現不連續,此為正常的不連續。臨床應用時,會在患者主要疼痛且懷疑骨折處來進行橫向掃動, 在看到高低落差的Step-off後,轉動探頭,沿著骨頭的軸線來滑動,此時在找尋和記錄不連續的骨頭表面和合併的血腫。

影片4由胸骨柄及胸骨體的交接處開始往患者的右胸掃描,依序可見軟骨及肋骨,軟骨大多呈現黑或低亮度的影像,下方的肋膜清楚可見,掃到骨頭處時,下方的陰影會造成肋膜表線的中斷。這個部位的掃描有三個主要的應用:肋骨的定位,胸骨柄和胸骨體脫位的診斷、肋骨和軟骨分離的診斷。


Medical decision making(醫學上的決策)

胸骨骨折在胸部外傷中並不常見,X光片不一定能第一時間提供正確的診斷,一篇針對NEXUS Chest和NEXUS Chest CT的外傷資料進行分析,胸骨骨折約佔2%,而在同時接受X光和胸部電腦斷層的胸骨骨折患者中,有高達94%的胸骨骨折只出現在電腦斷層的影像中4。 利用線形探頭掃描的POCUS呈現的是局部放大的影像,在骨折的判定上當然會比X光片來的簡單,確認個案再進行胸部電腦斷層檢查。韓國學者在2010年的研究中指出,36位胸骨骨折的患者,傳統胸骨X光(前後照射和側向照射的兩兩張影像)診斷胸骨骨折的敏感性和特異異性分別為70.8%和75.0%,而超音波則皆為100%5。超音波並不適合用來大範圍的篩檢全胸部的受傷,此外也要注意若胸骨骨折在橫斷的位置,電腦斷層影像也要進行適當的重組才不會有所遺漏。


在確認此個案的EFAST沒有明顯游離空氣和游離液體後,診治醫師切換探頭至線形探頭,針對理學檢查明顯壓痛處進行掃描。由影片5可見明顯的高低落差,因此高度懷疑骨折,進而轉動探頭,可見影片6的不連續骨頭表面及表面的血腫。病歷記載時最好要呈現如影片7的縱向骨折。由於年紀大且超音波有胸骨骨折,因而安排電腦斷層檢查,証實為胸骨骨折(圖2)



圖片及影像說明

圖片1。胸骨。1為胸骨柄、2為胸骨體、3為劍突、_為第二肋骨交接處


片2。電腦斷層胸骨骨折。圓圈處為骨折


影片1。胸骨骨折掃描的技巧


影片2。胸骨橫向掃描


影片3。胸骨縱向掃描


影片4。交接處第2肋骨掃描


影片5。胸骨骨折-掃動


影片6。胸骨骨折-轉動


影片7。胸骨骨折



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