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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第二期
刊登日期:2019/04/03
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(2) : e2019020212回上頁

胸部疾患影像

黃士傑1  林秋梅2
1馬偕紀念醫院 放射線科
2新光醫院 急診醫學科

重點與導讀
胸腔疾病,著重在於臨床症狀的系列性思考,佐以影像的判讀,進而協助醫師進行急迫性診察與擬定治療方針。

病例說明

中年女性,婦癌病史,進行化學藥物治療(已放置人工血管多時),近日沒有發燒病癥。住院安排周期性化學藥物注射治療後,本次住院的胸部X光影像如下(圖一)。

臨床問題: 病人住院治療後,主訴呼吸漸漸不順,合併胸痛至背部,跟姿勢無關。病人最近沒有受傷病史,也沒有發燒等感染徵象。經由抽血與心電圖檢查已經釐清心臟血管病癥(排除心絞痛或心肌梗塞的可能),胸腔超音波檢查發現肋膜積液與右下肺實質化(consolidation)。接下來如何診察?


圖一 右側肋膈角模糊 (blurred costo-phrenic angle),表示肋膜積液(白色箭頭),心臟擴大(cardiomegaly),人工血管置入物(port-A device,黃色箭頭)。



臨床表現與影像的審思
臨床症狀為呼吸不順與胸部疼痛,病人意識清醒並且生命徵象穩定,比較之前的影像發現前次就醫時並無明顯肋膜積液。對於抽取之胸部肋膜積液進行檢驗結果,顯示非感染性積液或是心臟衰竭或是腸胃道相關滲出液,亦無檢驗出癌細胞,建議應進一步安排施打顯影劑的胸部電腦斷層檢查。(圖一、圖二比較)

圖一 及圖二說明:比較本次與前次之胸部X光影像。左側胸部影像為本次就醫影像,右側為前次就醫影像。發現前次就醫時兩側肋膈角銳利 (sharp costo-phrenic angle),代表並無明顯肋膜積液。


臨床問題
審閱進一步胸部電腦斷層影像後,接下來如何處理?

圖三及圖四 胸部電腦斷層影像(橫切面)


影像判讀與病情審思說明
前言
胸部影像,大多為x-ray(plain film)與電腦斷層系列兩類,在判讀的順序,常有「由外向內」的建議,以避免遺漏或被先入為主的觀念導致誤判。肋膜外軟組織相關病灶或是醫療置入物(如人工血管)造成的影像變化,相對比較少見,如何建立判讀的習慣與重點,與臨床病徵互相呼應,進而協助臨床處置決策,是本文的宗旨。
胸部的影像解剖構造,主要區分為胸腔外部的軟組織(含肌肉與骨骼等構造)、肺內結構、兩側肺中間有前中後縱膈腔、心臟血管構造、以及身體背部的脊椎與神經等。電腦斷層的影像,為一系列多張影像組成,能夠與人體解剖構造呼應,並藉由電腦科技重組影像,使病灶更容易釐清與周邊身體解剖位置的相關性。

病灶解剖與電腦斷層影像說明
胸腔肺外的解剖構造,除了肌肉骨骼,尚有血管構造,和位於胸腔中間的縱膈腔(兩側肺葉中間)與食道等。縱膈腔相關的病徵,常會引起感染或是肋膜腔的積液(如下圖三至圖五)。呼吸道或消化道的病變引起的縱膈腔感染,常會引起高致命性併發症,臨床上不可不慎。然而,引起肋膜積液的病因,常常需要佐以超音波或是抽取積液檢驗等檢查,方能正確診斷。


圖三及圖四說明:胸部電腦斷層影像(橫切面)。前縱膈腔呈現局部發炎反應(fat-stranding )(黃色箭頭),對照置入的醫療用人工血管(port-A device)和主動脈弓(Aortic arch, A:紅色字體),*標示上腔靜脈,藍色箭頭指出人工血管尖端的位置,P指出肋膜積液(Pleural effusion, P:橘色字體)。


胸部電腦斷層影像經過後處理而產生的冠狀切面重組影像,藍色箭頭指出人工血管尖端的位置(下列左圖,圖五),以及血管攝影檢查影像(下右圖,圖六),發現人工血管已經偏離位置(不在上腔靜脈內),導致檢查時由人工血管注入的顯影劑沒有流回心臟而外漏至縱膈腔,外漏的顯影劑在X光下造成不正常的顯影(右側影像,藍色箭頭)。

圖五及圖六


臨床進展說明
本案例診斷為人工血管偏離位置(不明原因)。經過照會影像科醫師確立診斷,並與血管外科醫師討論後,進行人工血管重置。

影像判讀重點
一、胸部plain film (x-ray)影像:對照同一位病人之前曾經作過的影像,是判讀影像的良好習慣。建立個人判讀影像時的順序,例如從胸腔外部軟組織向胸腔中心閱讀,或是按照解剖特質“氣、血、筋(軟組織)、骨”依序判讀等,將有助於病灶的釐清。如本案例,新產生的疑似肋膜積液,需佐以超音波和抽取積液檢驗,並考量電腦斷層或是進一步診察。
二、電腦斷層系列影像:應注意器官組織在電腦斷層有無注射顯影劑情況下的正常或是異常表現,異常徵象佐證是否充分(如本案例,在前縱膈腔呈現淡灰色發炎性表現,fat-stranding),應嘗試著尋找可能的臆斷,並加以證實並處理,使病人的病徵,得以緩解。另外,根據組織解剖性質,判讀時,應該同時參考前後連續數張影像作為比較,例如血管、氣道或是消化道等,有助於對整個解剖構造與位置有更快速與充分的了解,進而及早發現異常之處。
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