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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷創刊號
刊登日期:2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010108回上頁

醫師說病人是高風險,所以急性膽囊炎用內科保守治療即可,那些病人為高風險病人?內科保守治療的成功率及復發率又是多少?

余國聖  范傑閔

亞東紀念醫院 急診醫學部 

急性膽囊炎最常見之病理原因為膽結石或是膽沙阻塞膽道,導致膽囊發炎。臨床上多以右上腹痛合併發燒等症狀來表現,所以當病人以上述症狀來到急診,我們會擔心他是否有膽囊發炎的情形。

依據指引,急性膽囊炎的診斷條件有:

A. 局部發炎跡象
1. Murphy's sign ;2.右上腹腫塊/疼痛/壓痛
B. 發炎反應
1. 發燒;2.CRP上升;3.白血球數目上升
C. 影像發現
符合急性膽囊炎之診斷的影像表現
疑似急性膽囊炎診斷條件為:一項A及一項B;確切急性膽囊炎診斷條件為:一項A、一項B及C。一旦我們確定病人為膽囊發炎之後,首先要評估病人的膽囊發炎嚴重程度,接著再評估病人身體狀況,最後再與一般外科醫師討論後續治療方式。

急性膽囊炎的嚴重度分級如下:

Grade III(重度)
符合以下任何一項器官或是系統的失能

1. 心血管:低血壓需要使用dopamine>=5ug/kg/min 或是Norepinephrine
2. 神經:意識程度變差
3. 呼吸:PaO2/FiO2<300
4. 腎功能:少尿,Cre>2.0mg/dl
5. 肝功能:INR>1.5
6. 血液系統:血小板數目<100,000/mm3

Grade II(中度)
符合以下任何一項條件
1. 上升白血球數目(>18000/mm3)
2. 右上腹可觸摸到疼痛的腫塊
3. 症狀>72小時
4. 嚴重局部發炎反應(壞疽性或產氣性膽囊炎、膽囊周圍膿瘍、肝膿瘍、膽道腹膜炎)
Grade I(輕度)
沒有達到以上條件者,為輕度膽囊炎。
那該如何評估病人呢?外科醫師常常說這個病人看起來狀況很糟糕,手術風險很高,死亡率很高,我們都認同,可是有沒有一個特別的指引可以參考呢?
Tokyo guidelines 2018建議,Grade I跟II的病人如果CCI(Charlson comorbidity index)大於等於6分或是ASA-PS(American Society of Anesthesiologists physical status classification)大於等於3為手術的危險因子,至於Grade III若合併有意識狀態變差,呼吸狀態變差或合併黃疸(T-bil>=2mg/dl)為負面預測因素,這類病人在30天內的存活率是跟沒有合併這類症狀在統計學上有顯著的差異,另外病人的CCI大於等於4分,或是ASA-PS大於等於3分,則不建議進行手術。

因此,是否立即手術,可以依急性膽囊炎嚴重度,簡單歸納如下:
Grade I 輕度膽囊炎
建議 CCI小於等於5分或是ASA等級小於等於2,及早於症狀產生72小時內安排手術。若狀況不允許開刀,則建議給與抗生素治療。
Grade II 中度膽囊炎
如果 CCI小於等於5分或是ASA等級小於等於2,建議至進階手術中心進行手術,因局部發炎嚴重,在術中可能會轉成傳統開腹手術或是部分膽囊切除術,若無法進行手術,則建議給予膽囊引流術,且在感染結束後的六週之後,安排膽囊切除手術。

Grade III 嚴重膽囊炎
如果沒有負面預測因素且CCI小於等於3分,ASA等級小於等於2,則建議開刀,但需要有經驗豐富的外科醫師及術後加護病房照顧,若無法進行手術,則建議及早給予膽囊引流以控制感染,如果病人在治療過後狀況變好,則建議於六週後安排手術,若病人身體狀況不好,則建議觀察。
那延後開刀是否對手術時間、住院天數或花費金額等是否有影響呢?在Tokyo Guidelines 2018的meta-analysis歸納如下表:

 

早期膽囊切除

(症狀開始72小時或是一個星期之內)

延後膽囊切除

(診斷或是症狀緩解大於6週之後)

手術時間

較長

較短

膽道損傷

無明顯差異

住院天數

較短

較長

手術後住院天數

無明顯差異

金額花費

較少

較多


只是在延後手術的研究中,有6-23%的病人會在等待6週的期間內再次復發,這時候會導致局部組織發炎更加嚴重而致使開刀變得更加困難。所以如果病人狀況可以接受手術的情形下,還是建議給予早期擔囊切除術。

最後,在抗生素的使用上,因為常見之致病菌為E.coli、K.pneumonia、Enterococcus spp、Anaerobes等,所以Grade I 跟II病人可以單一使用Flumoxaf、Moxifloxacin、Erapenem等,若是使用其他無法治療Anaerobes的抗生素則需加上Metronidazole。而抗生素的使用時間為接受手術的24小時內就可以停止,但如果在手術中有發現膽囊破洞,產氣性膽囊炎或是膽囊壞死,則建議給予4-7天抗生素。Grade III則建議給予Piperacillin/tazobactam、Cefepime、Imipenem等,當感染控制後可持續給予4-7天抗生素,若菌血症報告為革蘭氏陽性球菌如Enetrococcus spp、Streptococcus spp,則建議最少給予2週的抗生素使用,若有合併肝臟膿瘍,則抗生素建議持續使用至肝臟膿瘍消失。

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