前言

由於恐怖攻擊頻繁發生，各式嚴重的傷情促使創傷醫學革新與進步。資料顯示，近幾年重大外傷的存活率已經優於過去所有的歷史記錄。本文回顧有關嚴重外傷照顧的最新證據(表1)，以下逐一介紹給各位讀者。

止血帶

早在1996年，軍醫已經意識到使用野戰止血帶於控制危及生命的出血之重要性。商品化止血設備目前已成為美軍的標準配備，戰鬥員普遍都能知道正確使用方式，使得肢體大出血的死亡率明顯下降。戰士返鄉後，把止血帶推廣應用於日常的外傷，甚至大量傷患的事件上。近年的大規模槍擊、恐怖攻擊等案件，促使人們警覺早期積極控制大出血的重要性，並且催生「哈特福共識」(Hartford Consensus)鼓勵全民學會止血急救。雖然並非所有第一反應者(first responder)都將使用止血帶處理肢體大出血列為通用標準流程，研究實證指出，第一反應者都應採用止血帶積極控制出血¹。

抗纖維蛋白溶解療法(antifibrinolytic therapy)

研究證實傳明酸(tranexamic acid，TXA)可預防或治療嚴重創傷出血病患血液的過度栓溶狀態(hyperfibrinolytic state)，大量輸血合併早期使用此藥有助於改善死亡率。若於三小時內給予嚴重受傷病人第一劑TXA，其效果顯著 (劑量為1毫克注射10分鐘，接著1毫克連續滴注8小時) ²。然而，若受傷三小時後才給藥，卻可能增加病患死亡的風險。

允許性低血壓(permissive hypotension)

在出血獲得控制前，應避免給予大量靜脈輸液，採用允許性低血壓做法能增加穿刺傷與鈍傷患者的存活率。過往以2公升晶質輸液的治療方式會加重外傷病人的凝血障礙及酸血症，更新後的外傷治療準則已經廢除此作法。血壓正常者不應該接受輸液復甦；低血壓患者，應於收縮壓低於80毫米汞柱始給予輸液復甦。小心地少量輸注250~500mL血液，維持收縮壓在80~90毫米汞柱之間。

損傷控制手術(damage-control surgery)

接受耗時過久的手術對於嚴重外傷病患是危險的。損傷控制手術一開始發展於腹腔內大量出血，簡化的步驟可以縮短手術時間，改善凝血病變，酸血症和低體溫的惡性循環。此階段性手術(staged surgery)是嚴重出血標準的治療策略，包含三個階段。損傷控制期：優先處理出血及控制汙染，暫時性關閉傷口；加護病房期；重建期：生理狀態許可時，做確切手術重建。每次重建手術與前次手術術後間隔應不超過24小時。

黃金時間(the golden hour)

雖然資料並未顯示創傷死亡率在60分鐘後顯著升高，兩伊戰爭資料顯示，傷患從受傷到接受手術所需的時間的確與戰傷存活率有關，促使美國國防部要求直升機必需於60分鐘內將傷患撤離。其實創傷黃金時間概念在於盡一切力量「早期控制出血」，範圍從到院前延續至到院後，內容包含初始照顧、檢傷、快速撤離與復甦急救，用最短時間達到出血控制。

高比例大量輸血(high-ratio massive transfusion)

失血的病人需要血液而非輸液。選擇全血或接近全血成分的血品作為復甦急救，同時也要進行出血控制。採用高比例的紅血球濃厚液與血漿(1：1)大量輸血，首先在戰傷上證實可以改善預後。此作法因此可以衍伸應用在外傷病人的照顧上³。輸血速率在低血壓的病人可達到500毫升/每分鐘，以允許性低血壓為原則，達到進行損傷控制手術時，收縮壓80~90毫米汞柱為目標。

超音波(ultrasonography)

重點式創傷超音波(focused abdominal sonography for trauma, FAST)可用於檢查腹腔或心包膜內出血(extended FAST還包含肋膜腔)，特別適用於外傷且低血壓的情境。FAST能早期辨認需要手術治療的傷情，使照顧者得以立刻安排相關介入性處置。如果操作者經驗不足，或疑似無法壓迫的腹腔內出血(noncompressible intracavitary abdominal hemorrhage)，則要小心偽陰性的可能並進一步安排其他檢查。

主動脈復甦性血管內球囊閉合術(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, REBOA)

主動脈復甦性血管球囊閉合術 (REBOA) 是近年新興的醫學技術，適用於嚴重的橫膈下出血，作法是從鼠蹊部將導管送入主動脈，再把球囊脹起來阻斷遠端血流，達到止血效果⁴。使用REBOA，須避免球囊堵塞於主動脈出血處遠端，否則會加速近端失血與病人死亡。主動脈分為三個區域，其中Zone I與Zone III可放置球囊。Zone I 左鎖骨下動脈至腹主動脈)：暫時控制橫膈下大量出血。Zone III (最低的腎動脈至主動脈分岔)：暫時控制骨盆出血或肢體連接處大量出血(junctional hemorrhage)。

REBOA只能暫時控制流血，故施行此術式，也要同時採取確切止血的手段。為避免腹內器官缺血，阻斷時間越短越好，儘量不超過30分鐘5。內臟缺血、下肢壞死、脊髓缺血或創傷性腦損傷惡化，皆為可能的併發症。REBOA這項介入治療的相關適應症、禁忌症、技術與陷阱，目前仍在發展中。一部分最嚴重和大量出血的外傷病人，適當的使用REBOA，可以改善他們的預後。

結語

嚴重外傷病人初始之照護近年來有重大改變，一些有發展潛力但尚缺乏完整資料的領域上，仍需研究持續的投入。儘管受傷初期，資訊不完整且持續變化，創傷的照護須要從傷害發生的那一刻起，就非常積極地介入。為了改善嚴重創傷患者的存活率，尤其是大量失血，照護者有必要更廣泛地採用對這些進展中的方法。