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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第三期
刊登日期:2019/06/18
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(3) : e2019020312回上頁

地震現場如何思索及執行「截肢手術」

潘師典1  符凌斌2、蕭雅文3
1柳營奇美醫院 急診部
2台南市立安南醫院 急診部
3衛生福利部立桃園醫院 急診部


2016年台南維冠大樓因地震倒塌,震後第三天發現一名生還者(圖一),脫困過程中一度因結構工程師不建議過度破壞而要求醫療人員作截肢評估,但因醫師無法在惡劣環境中手術而作罷,在歷經26.5小時不間斷的救援作業才救出; 震後第五天發現一名罹難者(圖二),因發現處的上方正是電梯主機處,搜救隊要求醫師進行截肢避免破壞結構體時上方的重物掉落造成人員傷亡,醫師硬著頭皮將受壓的右上臂拉出而避免之。災難的現場瞬息萬變,醫療的需求也千奇百怪,醫療人員不見得有足夠的經驗和時間來判斷及處置,甚至造成事後心理不可磨滅的創傷。了解現場截肢的觀念及操作更能得心應手的應變。

圖一 高級救護技術員進入受困空間內紀錄患者及環境狀況並將影像上傳,以利搜救及醫療人員共同決策截肢手術的可能性。

圖二 主樑上方為電梯的主機(箭頭處)有倒塌墜落的疑慮,罹難者位於主樑正下方。


現場截肢的適應症

對於嚴重肢體的創傷,臨床上有多種評估的方式來幫醫療團隊做決定包含預測保肢指數(PSI 1987)、肢體損傷嚴重度分數(EMSS 1990)、肢體挽救指數(LSI 1991)以及神經損傷-缺血時間-軟組織損傷-骨骼損傷-休克-年紀評估法 (NISSSA 1994)等,評分系統各有千秋,但其結果頂多預測肢體存活的可能性,不足以當作截肢手術的評斷1

不同的背景下截肢的目的及適應症也不盡相同,災難醫療隊(EMT)不但要評估患者肢體狀況還要檢視本身的醫療能量,其適應症2包含(1)無血管供應的肢體且缺乏血管重建的醫療能力; (2)無法控制的肢體感染(3)肢體受損嚴重卻無重建的醫療能力;。然而,對於更前線身處倒塌建築物內的搜救隊(USAR)而言,對生還者執行截肢的適應症3, 4有(1)其臨床症狀差到若再延遲脫困就會死亡(2)暴露在高風險物質環境中,不救出的話立刻會死或傷及搜救隊員(3)其受傷的肢體只剩下很少的皮肉還相連著;(4)經各方共同決策後除了截肢別無他法。而對罹難者進行截肢的目的多是為了救其身邊的生還者或是保護搜救隊員。現場截肢手術不只是一項醫療行為更是一個相當複雜的文化、政治及法律的議題,所以在決定前盡可能將整個共同決策的過程錄影並留下書面同意的紀錄,其同意書不像平常在醫院那樣只要醫師、患者跟家屬知情並簽字同意即可,還需要兩隊以上的搜救隊確認無法以救援技術脫困並簽字,獲得應變中心的代表的認可並簽字,此外,還需評估接手醫院的能量、距離以及運送方式,更重要的是執行手術的醫療人員的適合度及專業性跟有適當的醫藥衛材來執行手術及術後照護。

現場截肢的適應症

術前準備4

再次確認各方共同決策並同意的結果後開始進行準備,準備的方向有三:(1)再次確認人員及器材是否合適及專業:依我國法規主刀的定是醫師,但助手可能多為高級救護技術員或搜救人員,良好的事前溝通及熟知醫療計畫是必要的,進入倒塌建築物前確認有適當的個人防護裝備,所攜帶進入的醫藥衛材在現場是可用的; (2)制定醫療撤離計畫: 聯繫可接手的醫院先行準備,並策劃後送的動線包含從手術現場到倒塌建築物外的集合點是要如何搬運,從集合點到醫院之間的車輛及路線的安排等;(3)手術空間的開創: 局限空間內的環境相對醫院開刀房的設計是相當惡劣的,清出一個靠近患者又適當的平台當作醫療裝備的集結區並且盡最大能力使其處於無菌狀態,此外,出入動線的雜物清理、照明設置以及噪音、震動和粉塵的隔離等都是重要步驟。

手術作業4, 5 

先確認所開創的空間是否足夠並盡可能的保持在無菌狀態,再來著手靜脈管路的建立以及生命徵象的監測,快速給予適當的廣效性抗生素、破傷風疫苗及鎮靜止痛藥物,並在肢體的近心端準備好出血控制的裝備,而手術的器械以刀片加上線鋸為佳(圖三),不建議使用搜救隊的工具如鋼鋸, 軍刀鋸, 油壓剪(Holmatro)等,雖切割速度快可風險更高,如軍刀鋸易造成組織霧化和血肉亂噴使人員暴露而受傷,而且無法回饋是否已經切斷了。手術盡可能的往肢體的遠心端下刀並從下刀的時間點開始進行手術記錄,手術期間持續適當的鎮靜止痛、止血以及警惕手術儀器、骨頭碎片及體液等帶來的危害。術後肢體的斷端以塗有抗感染成分的紗布來做傷口包紮,若有使用止血帶,紀錄上時間並必須要在交接給最有能力處理的醫院時才可以鬆開。

圖三 2018年11月在台南新化區舉辦了全台第一次的搜救隊及災難醫療隊的聯合演習,由搜救隊提出截肢的需求,在經由現場協調中心調動醫療人員進行截肢的評估及操作,以豬腳當作受困的肢體來進行手術。



術後照護4

在患者還沒交接出去之前都不能鬆懈,持續給予適當的鎮靜止痛及出血控制以利後續脫困作業,傷口處外部給予足夠的覆蓋如保暖毯可減少搬運過程肢體的暴露及傷害跟患者心理層面的影響,並完成依時間軸來做的手術記錄。此外,所有參與手術任務的醫療人員和搜救人員最後要做一個充足的反饋,以減緩心理層面潛在的陰影,並發布相關的資訊給所有相關單位如應變中心和協調中心等才算是手術完成。


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