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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第三期
刊登日期:2019/06/18
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(3) : e2019020314回上頁

在急診診斷與處理BPPV, Youtube自學指引

彭啟峻  
新竹國泰 急診醫學科

急診醫師形成診斷的策略多樣,嘗試性治療以推斷病因為常用的一種。如給予上腹痛老人氫離子幫浦阻斷劑(Proton-pump Inhibitor)藥物,若緩解,即暫時將胃痛的診斷優先性提高。但此種策略,有時會忽略疾病表現的多元性而產生誤診。在具有明確診斷流程的疾病,採用正確的分流建立診斷,可以簡化診斷流程,強化診斷信心,且誤診風險極低,以案例說明如下。

一名45歲男性,主訴準備睡覺時,突然覺得腦袋一片空白。過了一陣子,又覺得一片空白,因此來到急診。未伴有頭痛或嘔吐情形,亦不覺得頭暈。過去僅有輕微高血壓的病史,生命徵象及理學檢查正常,無眼振,神經學檢查亦無明顯發現。基於在睡覺時發生的病史,進行Dix Hallpike測試,發現典型眼振,且重現了感到一片空白的症狀。經耳石復位術後,病患無重覆症狀即予離院。
分析
頭暈是急診相當常見的主訴,急診醫師可能採取幾種不同的診斷及處置流程 (表一)。良性陣發姿勢性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是其中相當具特異性表現,且能在急診即具高度信心作成的診斷,但急診醫師因未受過系統性的訓練,或不熟悉其完整流程,而衍生出不必要的後續檢查1。以下提供幾個主要的障礙、常見的迷思及學習資源。

表一 頭暈的診斷取向

診斷取向

簡述

優點

缺點

評述

嘗試藥物治療

給予藥物治療,觀察症狀是否好轉。

不論造成頭暈的原因,常常在一段時間後可達到緩解。

即使在早期的腦幹中風,仍能暫時的緩解症狀。

易於使用。可合併ABCDs2評分,雖幫助有限。

斷層導向

若短時間內未改善,則進行Brain CT檢查,以排除中風。

心理安慰效果強。

陰性率高。
對「沒有中風」作假性保証。
對中風的敏感度低。

腦出血常伴有明顯症狀。可考慮若無腦出血,直接給予Aspirin再安排後續追蹤。

核磁共振導向

仍持續頭暈病患,就排MRI

對中風的敏感度高。
偵測小腦橋腦角腫瘤。

花費高。
可能錯失早期48小時內的中風。

若要執行影像檢查時的首選。

EVS-AVS Approach

第一步區分為陣發性眩暈,或是急性前庭症候群,依流程處理。

在研究中同時具有良好的敏感度及特異性。處理具邏輯性。

需要一定程度的經驗、配備及主觀判斷。
未曾在急診驗証。

詳細流程見參考文獻2




















病史
病史上必須滿足(Must satisfy)兩個特點:陣發(Episodic)及誘發(Triggered)。陣發指每次發作時間均相當短暫。病患可能把發作後產生的噁心、嘔吐、過度換氣發作、冒冷汗、胸悶等不適當作發作的一部分。但源頭的頭暈應該是相當短暫的,通常可以經由澄清病史得知。誘發(Triggered)指病患在沒有症狀時,經特定動作後,出現強烈不適;相對於急性前庭症候群(Acute vestibular syndrome),病患一樣會因動作的改變而使持續的症狀加劇(Exacerbated),兩者需予區別。病史上常與睡覺,翻身,轉頭有關,如同在測試手法時的動作(表二)。至於是否感到旋轉則較不重要,且描述不可靠且多變3

表二 不同半規管及患側BPPV的判斷及復位技術

受影響半規管

判斷壞耳

復位手法

動作順序

Dix Hallpike test (後半規管)
轉頭向後仰躺
頭向後懸於床緣

https://youtu.be/7ePecb9azS4

僅於頭轉向患側時呈現眼振*

Epley手法
(
接續Dix Hallpike test動作,自患耳在下起始)

https://youtu.be/llvUbxEoadQ

向患側轉頭,向後仰躺,頭向後懸於床緣。

頭轉向健側。

身體順勢向健側側躺,頭不動,望向地板。

坐起。

Semont手法
(
自坐姿起始)

https://youtu.be/ZKq8RL0mNUA

向健側轉頭, 再側躺於患側,望向天空。

側躺於健側,頭不動,看地板。

坐起。

Supine Roll Test (側半規管)
頭高30
頭向左轉
頭向右轉
觀察眼振方向

https://youtu.be/g_7gQF8XMCY
(
影片為右側Geotrophic variant,左眼)
https://youtu.be/VRjRTnIw9YE
https://youtu.be/MMJ2J-AtVcs
(
影片為左側Ageotrophic variant,頭先轉左側,再轉右側,右眼)

頭向雙側轉動時,均呈眼振,但強弱不同。
同為向地性(75%)或同為離地性(25%)。以較強眼振所指向,為患側。#

Log Roll (Barbecue)
(
其它手法的基礎,適用於向地性或離地性)

https://youtu.be/aqjDBujQo_A

https://youtu.be/6zsfIa_Z8_k

側躺於患側

仰躺

側躺於健側

俯臥或低頭

Vannucchi 手法

(簡單易用,適用於向地性)

側躺於健側一晚

Gufoni Maneuver
(
較複雜,向地性/離地性動作略有不同)
https://youtu.be/uA9ZcKbPAz8

Geotrophic variant

1.側躺,健側在下。

2.轉頭45度向下,停留30秒。

3.頭不動,坐起 。

Ageotrophic variant

1.側躺,患側在下。

2.轉頭45度向上/ (見影片)

3.頭不動,坐起




























*:典型的眼振為延遲數秒的向上併向地旋轉。

#:見附錄


理學檢查

理學檢查的其中一個困難,是部分病患無法配合。僅在經病史詢問後,懷疑診斷為BPPV,無持續症狀及無持續性眼振的病患執行針對BPPV的理學檢查,而非在每一個病患均進行相關理學檢查。雖然檢查和治療有許多冠名的名稱,實質上僅是數個動作的依序執行(表二)。典型的眼振持續時間短,通常在一分鐘內,起始具有延遲性,及固定的方向。半規管有三個,因解剖位置,絕大多數耳石異位發生在後側及外側半規管。確立患側耳的方式在兩者略有不同。在對外側半規管的測試中,因在雙側均會產生眼振,確立患側稍難。參考表二文字、影片及附錄,可降低學習難度。實際操作時,亦可當作參考文件。在部分個案,在測試時並不呈現眼振,但同樣可以誘發症狀,稱為Subjective BPPV。耳石復位是相當有效的治療方法,在確立受影響半規管及患側耳後,可嘗試對應的復位手法,並依結果決定病患動向(圖一)3

圖一 耳石復位術在BPPV的診斷角色


鑑別診斷
中樞陣發姿勢性眩暈(Central paroxysmal positional vertigo, CPPV),是BPPV的主要鑑別診斷。CPPV的原因常見包括第四腦室附近的腫塊或極小的中風。常在經治療無效的個案,經進一步追蹤檢查而作成診斷。實務上核磁共振通常於(1)出現小腦障礙徵象(2)多次執行復位失敗(3)發現非典型眼振後安排。門診追蹤仍是必需的。欲求所有的診斷均在急診完成(Minor Stroke, Tumor),將造成大量的資源消耗。適當時機執行耳石復位可以免除病人奔波和醫療資源消耗。

結語
BPPV的測試和復位的教學,常以半規管的方位和耳石在其間的變化作教學的重點,對空間概念有困難的醫師,構成學習的障礙。且各種手法常有冠名和同物異名,互為變形狀況。若能跳過這些障礙,學習最常用的手法,搭配影片,將其視為動作連續的動作,可簡化學習的難度。 下列網路資源可供參考:真實暈眩病患的錄影多樣診斷復位手法及其原理急診處置暈眩的實際分析美國頂尖大學教學影片。 

附錄 在Supine Roll Test中預期的眼振方向

Geotropic Variant

Bad Ear

頭轉動方向(在下方的耳朵)

Ageotropic Variant

Bad Ear

頭轉動方向(在下方的耳朵)

右耳

右耳

Strong to Right

Weak to Left

Weak to Left

Strong to Right

左耳

左耳

Weak to Right

Strong to Left

Strong to Left

Weak to Right


參考文獻
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