登入/註冊
本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷創刊號
刊登日期:2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010110回上頁

急診場域常用學習理論簡介

紀志賢1  楊志偉2
1成功大學醫學院暨附設醫院急診學科、急診部 
2台灣大學醫學院暨附設醫院醫學教育暨生醫倫理學科(所)、教學部、急診醫學部

急診部門是各科住院醫師及醫學生獲得臨床經驗最好的場域之一,然而面對不同實務經驗、不同科系職級、不同學習心態的醫師、醫學生,你在臨床的教學方式會如何調整?又倘若你受邀擔任 ACLS課程指導員,報名的學員包括內外科系住院醫師、實習醫學生、及需要獲得認證以符合評鑑需求的各科主治醫師。當進行 BLS心肺復甦術、呼吸道處置、心臟停止復甦急救、或者是複雜的有脈搏心搏過速處置教學,面對不同的學員,你會有甚麼不同的策略?

有許多關於教育學習的理論,一般而言,如果是知識(knowledge)類的學習目標,我們可以應用認知學習理論(cognitive learning theory)進行教學;如果是技能(skill)類的學習目標,可以使用行為學習理論(behaviorist theory)進行訓練;關於態度(attitude)類的學習目標,則可以使用社會學習理論(social learning theory)的原則。1而醫學教育訓練大部分是在臨床的環境中藉由醫學生及住院醫師照護病人的體驗學習(experiential learning)來達成。2 

行為學習理論使用的最佳時機是技能教學,尤其是當臨床技能可以利用客觀、可測量的行為標準評估時。客觀結構式臨床技能測驗(OSCEs)、操作技能直接觀察評估表(DOPS) 以及精熟學習(mastery learning)就是行為學習理論應用的代表。認知學習理論側重於學員的思維過程,認為教師需要注意學員之前的經驗,再由典型案例逐步配合比較與對比的策略,以及傾聽學員說出推理論述等等方式,建立有用的知識架構及臨床推理能力。認知學習理論支持兩種臨床推理的路徑,包括:沒有經驗的醫師或者有經驗的醫師面對不明確以及含糊臨床問題時使用的分析式或反思式推理;以及對於較有經驗的醫師面對他們熟悉的問題使用的非分析或者自動式的推理。後者常被稱為模式識別(pattern recognition)。社會學習理論最適合用在作為教導態度或價值觀建立時的指引,例如我們日常的臨床工作團隊成員包括主治醫師、住院醫師、醫學生、護理師,這可以被視為一實踐社群(communities of practice),實踐社群是學習發生的基礎及過程,除了能提供學員對團體工作做有意義的貢獻,成員們也在互動中學習及彼此影響,而教師應該要做模範,塑造適當的行為,並且避免不適當的行為。目前在被廣為應用的360度評核回饋就是應用社會學習理論的例子。1

體驗學習理論是1984年由Kolb提出,認為學習包括四個步驟的循環週期: 1) 學員的具體經驗→2) 學員觀察及反思3) 學員對於經驗形成理論的概念4) 學員實際應用及驗證。3大部分的體驗式學習仍是針對行為、認知、和社會三種基本學習理論架構而來,在經驗學習週期的每一個階段,上述三種理論基礎都引導著學習的過程。反思(reflection)是循環週期中最關鍵的步驟,有別於反射性行為,反思是有目的的行為,為以後遇到類似病例時如何處置做基礎。反思可以發生在診斷或處置行動時(reflection in action),或者在行動之後(reflection on action),基本上,後者較適合沒有經驗的醫師或醫學生進行反思教學時採用。

回到上述ACLS的課程,學員會選擇適合時段參加(自主),許多人從實習醫師開始就有急救經驗(有經驗並需要尊重),有些想學習最新的心臟停止時急救觀念(與日常作業有關的處置),有些希望複習呼吸道的緊急處置工具(以問題為中心,尋求學習材料),有些希望得到證照、自我肯定(動機是內部驅動,非外部因素)。上述括弧中即為Knowles 關於成人學習(adult learning)理論的假設,雖然未必完全符合真實的成人學習情境(例如拿ACLS證照可能是被強迫的,以符合升等規定),但仍是很重要的臨床教學原則。3,4,5急診醫療人員常自主參加如醫療法律、安寧緩和、災難醫療救護隊、演講發表等等的訓練,這些都是成人學習的體現。成年人一般都不容易改變自己的習慣,教師們應積極扮演促進(facilitator)或輔導(tutor)的角色,鼓勵學員,尊重學員的經驗,除了引導學員好奇心(curiosity)及學習動機(motivation),並確保學員明白“為什麼”,尊重學員可以有不同的學習方式,設計讓學員能積極參與以及體驗學習課程,以目標為導向,提供相關的實用經驗,讓學員從課程中獲得最大收益。

參考文獻
1. Smith C, Bowen J. Apply Theory to Educational Prectice. In: Ende J, ed. Theory and Practice of Teaching Medicine. 1st Edition ed. Philadelphia, Pennsylvania: Ameriacn College of Physicians; 2010:53.
2. Bowen J, Smith C. The Journey from Novice to Professional: How Theories of learning Can Enhance Teaching. In: Ende J, ed. Theory and Practice of Teaching Medicine. 1st Edition ed. Philadelphia, Pennsylvania: Ameriacn College of Physicians; 2010:1-30.
3. O'Connell EJ, Kleinschmidt KC. Adult Learners in the Emergency Department In: Rogers RL, Mattu A, Winters ME, Martinez JP, M. M, eds. Practical Teaching in Emergency Medicine, . Second Edition ed: John Wiley & Sons, Ltd; 2012:1-14.
4. Adult learning. In: Bullock I, Davis M, Lockey A, Mackway-Jones k, eds. The Pocket Guide to Teaching for Clinical Instructors. 3rd ed: BMJ Books; 2015:1-10.
5. Peterson D. 5 Principles for the Teacher of Adults Lifelong learning 2017; https://www.thoughtco.com/principles-for-the-teacher-of-adults-31638. Accessed 24 Dec., 2017. 
回上頁