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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第四期
刊登日期:2019/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(4) : e2019020402回上頁

低體溫療法

徐士昌 徐國原 許金旺
台北醫學大學急診醫學科
台北市立萬芳醫院 急診重症醫學部

簡介

低體溫療法(Therapeutic hypothermia)或目標體溫管理(Targeted temperature management)在對於在院外心臟停止(Out-of-Hospital Cardiac Arrest)後仍然處於昏迷狀態的患者,是一個復甦後照護指引建議的治療方法。國際復甦術聯合委員會(International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR)治療指引主要根據2002年發表的兩個重要隨機分派臨床試驗的結果來提供證據。這兩個試驗證明了32°C至34°C的治療性低溫,與非低溫治療組相比,對昏迷患者在經心臟停止復甦後,其出院時或六個月後神經學預後良好的比例是增加的,但在兩個研究的併發症相對於非低溫治療病患都沒有明顯增加。而在2013年Nielsen發表了另一個臨床試驗,其主要目標在避免發燒,這個研究使用2種不同的目標溫度 (33℃與36℃),並探討其中之差異。試驗中發現,與目標溫度33℃相比,溫度為36℃的治療患者,可觀察到相似的神經保護效果。在2016發表的一篇統合分析(Cochrane of Systematic Reviews)顯示用低體溫療法可改善心跳停止復甦後的神經學結果,特別是比沒有溫度管理時有更好的結果。此統合分析在適用目標溫度為34℃或更低溫度的研究中獲得的證據,這符合國際復甦指南針對院外心跳停止倖存者的目標溫度管理所給的建議。但這個分析也發現,沒有足夠的證據可證明治療性低溫對院內心跳停止有任何正面影響。

基本理論

大腦在缺氧的情況下,腦內的神經細胞會釋放出大量的穀氨酸(glutamate)。穀氨酸除了是氨基酸的一種之外,它也是大腦裡最多的神經傳導物 (neurotransmitter),其受器是 NMDA receptors。當穀氨酸和受器接觸後會讓鈣離子(Ca2+)進入細胞內。穀氨酸在正常的生理狀態下是無害的,但是過多的時候會造成大量鈣離子進入細胞內,鈣離子會啟動不同的訊息傳遞,造成細胞死亡。過多的穀氨酸造成神經細胞死亡稱為「神經興奮性毒性反應( excitotoxicity)」。在初期的動物實驗與人體試驗發現低體溫具有神經保護作用,並能改善腦缺氧病患的預後。在動物實驗中得知,大腦溫度每降低1度(> 28°),腦部氧代謝率(cerebral metabolic rate for oxygen)約降低6%。低溫可降低神經興奮性毒性反應,並減少心臟停止後所造成的發炎反應。相反的,有證據顯示,體溫過高可能使自由基增加4-5倍,這被認為是影響到院前心跳停止病患中高體溫死亡率和神經系統後遺症機率增加的一個因素。

適應症與執行方式

美國心臟協會與歐洲復甦委員會建議如下:

I. 院外心跳停止有初期可電擊節律的成年病人,復甦後仍昏迷強烈建議採取(strong recommendation, low-quality evidence)低體溫療法。

II. 院外心跳停止無初期可電擊節律的成年病人,復甦後仍昏迷建議採取(weak recommendation, very low-quality evidence)低體溫療法。

III. 院內心跳停止不論有無初期可電擊節律的成年病人,復甦後仍昏迷建議採取(weak recommendation, very low-quality evidence)低體溫療法。

IV. 對於使用低體溫療法的患者,保持恆定的目標溫度在32°C和36°C之間。如果使用低體溫療法,建議持續時間至少為24小時。


低體溫療法的實際應用分為三個階段:誘導(Induction)、維持低體溫(Maintenance)和復溫(Rewarming)。

◆ 誘導: 從當前體溫度變為較低的目標溫度。

◆ 維持低體溫: 將設定的體溫保持設定的時間。

◆ 復溫: 以一定的速率來增加體溫達到正常體溫。


目前有三種主要技術可用於低體溫療法:常規冷卻方法(Conventional cooling methods)、表面冷卻系統(Surface cooling methods)和血管內冷卻系統(Intravascular cooling methods)。

I. 常規冷卻方法: 包括使用碎冰,冰袋和低溫液體的灌注。它們具有便宜,容易取得的優點,並且可以與其他方法結合使用。

II. 表面冷卻系統:這些裝置通過使低溫液體或空氣循環通過包覆患者的毯子或墊片來作用。 這些裝置的優點在於它們容易於使用並且可快速啟動治療,同時還提供自動反饋機制以快速的調節體溫。

III. 血管內冷卻系統: 這些方法使用中心靜脈導管,其具有其自身的風險和併發症(感染、出血和血栓形成)。 使用這些設備確定的最大好處是可以有精確溫度控制。


潛在併發症

低體溫療法可能的副作用為利尿導致電解質不平衡(低磷血症、低鉀血症、低鎂血症和低鈣血症)、顫抖、心律不整(通常是心律過緩)、高血糖、出血和免疫抑制。但在之前的臨床試驗發現低體溫療法除了與肺炎風險增加和低血鉀的風險增加有關。與無低體溫治療病患比較低體溫治療病患並沒有其他嚴重的副作用發生。

結論 

針對院內院外心跳停止,不論有無初期可電擊節律的成年病人,復甦後仍昏迷強烈建議採取低體溫療法。低溫可降低神經興奮性毒性反應,並減少心臟停止後所造成的發炎反應,但仍需注意可能產生的副作用。

參考文獻

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