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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第四期
刊登日期:2019/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(4) : e2019020403回上頁

骨內針(Intraosseous vascular access)

蔡子平1 黃獻皞2
1台北榮民總醫院急診部急診醫學科
2台北榮民總醫院急診部災難醫學科

前言

Drinker醫師於西元1922年提出骨髓是種不會塌陷的靜脈這項概念,開啟骨內針(Intraosseous vascular access)技術,允許我們可以透過骨髓腔內的靜脈叢進行輸液及給藥。然而隨著靜脈注射技術的成熟,骨內針逐漸被取代。直到1980年代,骨內針再次被大家使用在兒童身上。2005年美國心臟協會首次將骨內針納入成人心肺復甦術及緊急心臟救護指引之中,在2015年最新的指引中更加調在無法快速建立靜脈導管情形下,可採用骨內針做為替代方案。對新生兒來說,骨髓內導管注射輸液速度甚至比臍靜脈導管快。

相對於靜脈導管,骨內針無需太多的訓練且有相對更高的成功率。首先骨內針主要是透過人工的方式用力置入,隨著自動骨內針(automated intraosseous insertion devices)的發展,大家更傾向使用自動骨內針放置骨內針,研究指出使用自動骨內針在成人及小孩身上既安全又更能一針打上。

骨內針可用於在生命跡象穩定的病人抽血,此時獲得的實驗數據大多與靜脈血相似,像是鈉、鎂、血糖、肌酸酐、乳酸、血液培養、血紅素、pH值、PCO2值及血型配對,然而其他抽血數據像是白血球、鉀、血氧濃度、肝指數及游離鈣仍可能跟靜脈血有所不同,這方面的差異需要進一步研究去探討。另一方面,骨內針用在心跳呼吸停止的病人抽血時,會與靜脈血產生更大的誤差,這部分誤差可能源自於骨髓腔內血液淤積及血流流速慢。

近年來對於骨內針有不少新的研究,在2011年一個包含182個案的隨機分派實驗指出,對於成人到院前呼吸心跳停者,採用脛骨骨內針比靜脈導管可以更快且有效的建立給藥途徑。在2016年一篇系統性文獻回顧提及,放置骨內針是項簡單且容易學習的技術,然而放置骨內針的比例仍因為缺乏合適工具及訓練不足而偏低。2017年一項包含1,310個個案的回朔性研究指出,在成人到院前呼吸心跳停止者,先建立骨內針作為給藥途徑對於病人恢復自發性血液循環比例並不劣於先建立靜脈導管。然而,在2018年一個包含13,155個個案的大型回朔性研究指出,在成人到院前呼吸心跳停者,相較於靜脈導管使用骨內針的病人有較差的神經學預後。2019年另一項包含有19,731個個案的大型回朔性研究指出,在成人到院前呼吸心跳停者相較於使用靜脈導管,嘗試建立骨內針的病人恢復自發性血液循環比例較低,但在病人存活率方面使用靜脈導管跟使用骨內兩者並無差異。


骨內針之適應症

骨內針適應症可用於嬰幼兒心跳呼吸停止或嚴重休克的情形(Grade 1A);成人心跳呼吸停止或嚴重休克的情形(Grade 2B);困難建立靜脈導管之病人,像是心跳呼吸停止、燒燙燒、肥胖、水腫及癲癇;需要大量輸液,像是燒燙傷、低血容性休克;多重創傷;任何需要建立管路的情形。

骨內針之位置

骨內針可打在下述幾個位置:近端脛骨(Proximal tibia)、遠端脛骨(Distal tibia)、遠端股骨(Distal femur)、近端肱骨(Proximal humerus)、胸骨(Sternum)等位置。對於病情嚴重的病人骨內針首選位置為近端脛骨(Grade 1B)。研究指出在使用加壓器的情形下離心臟越近的骨內針輸液速度越快。

骨內針之注射

急救中常用的藥物、輸液及血液製品都可以安全的透過骨內針注射給予,這些藥物包含了Epinephrine、Dopamine、Dobutamine、Adenosine、Digitalis、Heparin、Lidocaine、Atropine、Sodium bicarbonate、Phenytoin、Neuromuscular blocking agents、Crystalloids輸液、Colloids輸液及抗生素,藥物作用的時間跟波峰濃度與透過靜脈黨管注射差異不大。此外,骨內針亦可以作為電腦斷層及血管攝影給予顯影劑的途徑。

骨內針之禁忌症 

骨內針禁忌症包含:下針處有感染或燒燙傷、下針處肢體有骨折或腔室症候群或血管受損、下針處肢體曾接受手術、成骨不全症(osteogenesis imperfecta)、骨質缺乏(osteopenia)及骨質疏鬆(osteoporosis)、於前次下針失敗同一骨頭再次嘗試、無法找到合適的參考點(body landmark)。

骨內針之併發症 

使用骨內針的併發症相對少見,研究指出嚴重併發症的機率小於1%,常見的併發症包含以下:骨針並未進入骨髓腔造成輸液外滲或骨膜下輸液、貫穿整個骨頭造成骨折、於兒童造成生長板(Physeal plate)受傷、骨髓炎(Osteomyelitis)、局部感染或壞死、疼痛、腔室症候群、脂肪栓塞。  

總括來說在不論兒童或是成人急重症的病人身上,骨內針可以安全且快速建立輸液給藥的通道,在適當的工具及訓練上,每個急診醫師都應該具備施打骨內針的技術,近年來有不少關於骨內針的研究,這些研究結果需要小心地去解讀。


參考文獻

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