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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第四期
刊登日期:2019/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(4) : e2019020405回上頁

溝通教學,如何丟出好球

莊霈文  
嘉義基督教醫院 急診醫學科

§ 前言
溝通技巧為美國畢業後醫學教育評鑑委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)六大核心能力之一,做為現代醫師提供全人照護不可或缺的一部分。有經驗的臨床老師也知道有效溝通是良好醫病關係的基石且影響治療成敗,但在教學實務上,溝通往往是最難傳授且最難評估的。最近有幸受到學會的邀請參加Medical Protection Society(縮寫為MPS,為一歷史悠久的醫師保護團體,有興趣可參考https://www.medicalprotection.org/uk)所舉辦的溝通課程,讓我對溝通之技巧有另一層次的體會。以下分享我對溝通的見解,期待各位讀者在溝通教學上能有一些收穫。

§ 溝通經驗之分享

急診診間來了一位下背痛兩個月的病人,在確定病人沒有急迫性後,我開始嘗試說服病人門診追蹤才是他最好的選項,病人的第一句話在我預料之中

病人:醫生,可以幫我排進一步的檢查嗎,像是核磁共振之類的?
醫師:核磁共振可以檢查,但沒有治療效果耶
醫師:下背痛的治療在西醫上為吃藥、打針、復健、開刀,不管是那一個都不會立馬解決你兩個月的問題喔,急診只能開三天藥更不能解決你兩個月的問題。至於開刀則是最後一步,而且有些人開完刀反而狀況更差喔!
病人聽我這麼一說,心一沉,從他的臉上我可以看出焦慮,他聽懂了,他知道醫學的極限
病人:那我該怎麼辦?
醫師:你要找個門診醫師定期追蹤(我在症歷打上suggest regular OPD follow-up for definite diagnosis and treatment plan)
病人:可是門診醫師都只給我吃藥啊
醫師:第一次見面當然只是吃藥啊,你若沒好就繼續看,他會幫你想辦法,會決定下一步的檢查或治療。你不要一直換醫師,每個醫生講得都不一樣,最後你就亂掉了。也不要看急診,我跟你只有一面之緣,能幫你的很有限。急診不是萬能科,如果急診萬能,那大家都看急診就好了啊。
醫師:不是我不想幫你安排核磁共振,即便排了也沒有專科醫師讀片,即便排了也不會在這晚上時段立刻安排開刀,即便排了也不會緩解你的疼痛。我覺得現在對你最好的是我給你一些緩解疼痛的藥物讓你回家好睡一點並安排門診追蹤。


第二個例子,19歲男孩感冒發燒第一天,上午看過診所,下午還在燒於是家屬帶來急診。這位大男孩後面跟著媽媽及阿公阿嬤,家屬會講的話也許諸位讀者都猜到了

診所開的藥都沒效,他還在燒耶!可不可以打個點滴?要不要檢查一下?要不要住院?可以開比較好的藥嗎?自費沒關係,他明天要考試,請讓他早點好!

我說:
1.發燒代表免疫力正常,不是重症指標,虛弱代表他生病了,不代表很嚴重
2.不是診所的藥沒效,你若沒吃症狀會更嚴重
3.症狀第一天,看十個醫師也沒用,一定會再燒,感冒可能會燒兩三天。
4.不管是感冒或流感或其他病毒感染,第一天能做的很有限,就是多喝水多休息,吃藥打針打點滴只是輔助,不是仙丹
5.我可以幫你打點滴,但不是打完點滴病就好了,你還是會再燒,還是要多喝水多休息
6.感冒就跟小朋友腸病毒一樣,怕的是未來併發重症,特別是孕婦及老人。第一天就併發重症的機率很低,請多喝水多休息,兩天後若無明顯改善請回門診追蹤。
7.現階段不管有檢查沒檢查,治療都是吃藥多喝水多休息
8.住院也不會馬上好,治療也是吃藥多喝水多休息
9.評估要安排什麼檢查,評估要不要住院,是我們的專業,請不用擔心,你跟我詳細講你的症狀就好(用自信及誠懇的眼神看著病人及家屬),之後我們再來討論檢查計劃治療計劃
10.我會開最好的藥給你,但坦白講,我覺得現在對你而言最好的是多喝水多休息

§ 自身經驗轉化成教學
上面兩個例子雖非緊急個案,但溝通之精髓是大同小例的,總結我想要表達的溝通重點
1. 瞭解病程:一語入魂,一句話講進病人心坎裡,藉由多個精簡句子的擠壓,讓病人對西醫有正確的期待,對疾病之病程有適度的了解(西醫即吃藥打針復健開刀,不管是吃藥打針感冒都不會馬上好;發燒不是重症的指標)
2. 提供治療及檢查計劃:提供建議,搭配語句「我覺得現在對你最好的是….」、「我現在能幫你的是….」、「我擔心的是….」。讓病人覺得醫師是站在同一陣線的,發揮同理心的效果。像是對自動離院的病人說:不是不讓你出院,但你若出院,我會擔心你血壓不穩引起昏迷或休克。
簡單講,我的方式並沒有花俏的語言,但要讓人聽的懂,且藉由例句自然的摻入同理心的元素。知易行難,以上那些精簡之句子是個人經驗的累積,且多方參考同儕或長輩或學弟妹的說法不停修正。另外,溝通是要花時間的,但這些耗下去的時間是有好處的。上述兩個非重症例子,我當然可以很快打發掉,但若願意跟病人溝通及衛教,病人得到的會更多,他們不會再亂看醫生,他們知道之後要怎麼做才是最好,追根究底,這就是以病人為中心的概念,且在衛教的過程中展現醫生的專業。

在教學實務上,面對溝通苦手或態度不好的學生,可以先教他們這些簡單的例句,從改變他們的行為開始。其次則是模組化的互動,醫病互動不過就是病情告知,檢查計劃,治療計劃,及衛教的組合。當過兵的都知道,一些複雜的動作士官長會拆解成好幾個小步(大步分解第一動第二動..),一步一步熟悉後再串聯起來變成連續動作。溝通也是,若學員為溝通苦手或態度欠佳,則可讓他們練習拆解過後的溝通,同時訓練thinking process。舉例如下:
1. 病情告知:目前的診斷是小中風,可能的病情變化為怕演變成大中風,另外要擔心是否有腦部腫瘤等其他診斷
2. 告知檢查計劃:建議住院觀察並安排頸部超音波,請家屬陪伴,若病情有變化請告訴我們
3. 告知治療計劃:建議住院打點滴及復健
4. 衛教:請戒菸,並注意有無更嗜睡或更無力
5. 有沒有什麼問題?

我們再拆細一點,所謂治療計劃的組合不過就是吃藥、打針、復健、開刀。急診常有血壓高的患者,他們常問如果回家血壓又高怎麼辦?我會答說:就吃藥啊,西醫就是吃藥啊,天天來急診打針不是辦法喔!高血壓是長期抗戰,若反覆不穩定要找原醫師調藥,只來急診是下下策喔。當病人或家屬有過高的醫療期待時可用此法矯正他的想法:病人目前狀況,在西醫最好的治療就是打通血路的針,但這個針不是仙丹….。病人目前狀況,開刀對他是最好的,但這個手術是救他的命,神經復元程度要以後每天觀察才知道。

病史詢問也是,藉由把問題拆小來問出更精準的病程。
我今天一直拉肚子→請問你今天總共拉了幾次?每次量大概多少?
我今天一直發燒  請問你最高燒到幾度?上一次發燒什麼時候?是怎麼退燒的?

只要記住以病人為中心這個原則,任何說明都是可以拆解的,你可以條列出醫師加病人所期待的所有檢查計劃治療計劃,並告知這些計劃的好處與壞處,綜合判斷後你提出那些計劃是好處遠遠大於壞處。同時也是訓練決策能力(thinking process/clinical reasoning/decision making),告知技巧,及病歷寫作(將所條列的選項及病人選擇打在病歷上,事後回顧一目瞭然)

§ 結論
溝通及態度的養成非一蹴可幾,我們可以先用例句及溝通模組嘗試改變學員的行為,當學員與病人互動成功例子慢慢變多,或許可以慢慢步上正軌。MPS課程之所以讓我驚訝,一是溝通大方向是一樣的(以病人為中心,但也要符合公平正義),二也是提出一個模組的概念來加強溝通訓練(support/tension model for change),三提出一個可以回饋及事後學習的概念(困難溝通的四大元素:體制,病人端,醫師端,疾病端,那些是可以改變的?)。

當你以病人為中心做為出發點,願意傾聽病人,眼神專注看著病人,提出的建議精簡一語入魂,溝通想必是成功一半了,病人也可能因此得到最適切的治療。或許花了很多的時間,在急診可能沒這樣的閒功夫,但溝通就是這樣的精神,沒有捷徑,沒有不勞而獲,醫病合諧最快的捷徑就是慢慢地溝通。換個角度想,要創造良好的溝通環境,政府應分流病人,讓醫師有更多時間去與病人互動。

所謂的溝通是一邊丟球一邊回球,是一個互動的過程,這篇文章僅就如何丟出好球,提出一些想法跟大家分享。溝通教學千變萬化,應培養學員找出自己的風格,教學相長,自己也還在學習,待累積更多經驗後,也許下次可以跟大家更詳細介紹MPS所提到的溝通技巧,及自己實際運用的經驗。

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