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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第二卷第四期早期或延遲性心臟整流對於近期發生心房顫動患者的影響本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第二卷第四期刊登日期：2019/08/30 回上頁早期或延遲性心臟整流對於近期發生心房顫動患者的影響蔡宜達廖文翊三軍總醫院急診醫學部文章出處 Pluymaekers N, Dudink E, Luermans J, et al. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019;380(16): p. 1499-1508. 簡介近期發生且有症狀心房顫動的患者常通過藥物整流或電整流立即恢復竇性心律^1,2，但是否需要立即恢復竇性心律目前尚無定論，因心房顫動常會自行終止³，給予心率控制藥物並僅在必要時給予延遲整流可能能夠避免住院和過度治療，因此Pluymaekers, N.及其夥伴展開了一項多中心、隨機試驗(Rate Control versus Electrical Cardioversion Trial 7-Acute Cardioversion versus Wait and See，RACE 7 ACWAS)，比較觀察等待療法與早期整流對於近期發生心房顫動之影響。研究設計 RACE 7 ACWAS 試驗是荷蘭15家醫院的心臟科實施的不劣性試驗(non-inferiority trials)。受試者為1:1隨機分配至接受延遲整流組或早期整流組。納入條件: 從2014年10月至2018年9月，至急診並符合下列條件的成人(≥18歲)患者：血流動力學穩定、有症狀、近期發病(<36小時)、首次檢測出心房顫動或心房顫動復發、無心肌缺血症狀並且無持續性心房顫動病史(>48小時)。排除條件: 心電圖中有發現心肌梗塞的跡象、血流動力學不穩定 (SBP<100mmHg, HR>170 bpm)、有pre-excitation syndrome、Sick sinus syndrome的病史、昏厥的病史、急性心衰竭及主治醫師認為不宜參與的患者等。觀察等待療法包括使用控制心率藥物(靜脈或口服給予β-腎上腺素受體阻斷劑、鈣離子阻斷劑或毛地黃配醣體製劑)將心率降至≤110次/分⁴，病況穩定後讓患者出院。安排次日(盡可能接近症狀發生後48小時)門診並實施12導程心電圖重新評估心律，若心律仍為心房顫動則將患者轉急診接受整流。早期整流包括藥物整流(首選氟卡胺flecainide)，對於有藥物整流禁忌症的患者以及既往或當前藥物整流不成功的患者，則進行電擊整流，確定患者病情穩定後，讓患者出院。 .主要研究終點為第4周訪視時記錄的ECG上的竇性心律。 .次要研究終點則包含急診初次就診的時間、與心房顫動相關的急診就診、心血管併發症以及至心房顫動復發的時間。心血管併發症的定義為需急診就診或住院的事件，包括心臟衰竭、缺血性中風、短暫性腦缺血發作、不穩定型心絞痛或急性冠心症、有症狀的心搏過緩或心搏過速或者低血壓。第4周追蹤時，以問卷(Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life，AFEQT)評估生活品質(0-100分)，較高的評分表示較好的生活品質⁵。結語共計有437位受試者納入研究(延遲整流組218例，早期整流組219例)。延遲整流組212例患者中的193例(91%)和早期整流組215例患者中的202例(94%)達到了主要終點(第4周訪視時記錄的ECG上為竇性心律)(組間差異，－2.9個百分點；95%信賴區間[CI]，－8.2～2.2；對於非劣效性non-inferiority，P=0.005)(圖一A) 。在延遲整流組中有150例(69%)在僅接受心率控制藥物治療的情況下於48小時內自發轉變回竇性心律，61例患者(28%)在延遲整流(9例藥物整流和52例電整流)後轉變回竇性心律。在早期整流組中有36例(16%)在整流開始前自發轉變回竇性心律，171例(78%)在整流後轉變回竇性心律(83例藥物整流和88例電擊整流)(圖一B)。圖一主要終點以及整流方法分佈情況圖一A顯示在接受觀察等待療法(延遲整流組)或早期整流的患者中，達到主要終點(初次就診後4周時恢復竇性心律)的患者百分比。圖一B根據整流方法分類顯示初次就診期間竇性心律的患者百分比。初次就診包括所有患者的急診就診，以及接受觀察等待療法患者的次日(盡可能接近症狀發生後48小時)急診就診(旨在根據需要接受延遲整流)。在延遲整流組中，由於有觀察等待期，因此自發轉復竇性心律的比率較高。早期整流組的自發恢復發生在整流前的準備期間。 335例受試者(延遲整流組164例和早期整流組171例)有遠端監控ECG記錄。初次就診後4周內，延遲整流組49例患者(30%)和早期整流組50例患者(29%)出現了有記錄的心房顫動復發。兩組中心房顫動首次復發的發生率相似(延遲整流組的風險比，0.97；95% CI，0.65～1.43)(圖二)。圖二心房顫動首次復發圖二顯示的是在有遙測ECG監測結果的335例患者中，兩個試驗組至心房顫動首次復發的時間的Kaplan-Meier分析。風險比為延遲整流組與早期整流組比較的風險比生活品質監測方面：延遲整流組和早期整流組的平均AFEQT總分分別為72分±19分和73分±19分(差異，－1分；95% CI，－5.3～4.0)。討論在近期發生有症狀的心房顫動，在初次就診後4周時恢復竇性心律方面，延遲整流不劣於早期整流。患者常自發轉為竇性心律，從而減少了對立即藥物整流或電整流的需求。在本試驗中，發現早期整流與延遲整流相比較快恢復竇性心律，但未增加最後竇性心律的患者數量。縮短心房顫動恢復時間可更早地消除症狀，預防心衰竭、暈厥、心臟或腦缺血事件，杜絕演變成持續性心房顫動。延遲整流亦有類似的臨床效果，幾乎所有患者的症狀都得到控制，並出現持久的竇性心律，無發展為持續性心房顫動的表現。採用延遲整流時，患者心房顫動的持續時間較長，這可能增加中風風險⁶，但按照指南及時啟動抗凝治療預期將會降低中風的風險¹。本試驗的幾個局限性。兩組的心血管併發症均不常見，但本試驗的統計學功效不足以評估安全性。由於採用間斷性監測會低估真實復發率。本試驗發現心房顫動復發率無顯著組間差異。總之，在近期發生有症狀心房顫動的急診患者中，在第4周時恢復竇性心律方面，觀察等待療法不劣於早期整流。參考文獻 1. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al., 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014;64(21):e1-76. 2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016;18(11):1609-1678. 3. Lindberg S, Hansen S, Nielsen T. Spontaneous conversion of first onset atrial fibrillation. Intern Med J 2012;42(11): 1195-1199. 4. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al.,Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362(15):1363-1373. 5. Spertus J, Dorian P, Bubien R, et al. Development and validation of the Atrial Fibrillation Effect on QualiTy-of-Life (AFEQT) Questionnaire in patients with atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4(1):15-25. 6. Nuotio I, Hartikainen JE, Grönberg T, Biancari F, Airaksinen KE. Time to cardioversion for acute atrial fibrillation and thromboembolic complications. JAMA 2014;312(6):647-649. 回上頁

第二卷第四期
刊登日期：2019/08/30
回上頁

早期或延遲性心臟整流對於近期發生心房顫動患者的影響

蔡宜達

廖文翊

三軍總醫院急診醫學部

文章出處

Pluymaekers N, Dudink E, Luermans J, et al. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019;380(16): p. 1499-1508.

簡介

近期發生且有症狀心房顫動的患者常通過藥物整流或電整流立即恢復竇性心律^1,2，但是否需要立即恢復竇性心律目前尚無定論，因心房顫動常會自行終止³，給予心率控制藥物並僅在必要時給予延遲整流可能能夠避免住院和過度治療，因此Pluymaekers, N.及其夥伴展開了一項多中心、隨機試驗(Rate Control versus Electrical Cardioversion Trial 7-Acute Cardioversion versus Wait and See，RACE 7 ACWAS)，比較觀察等待療法與早期整流對於近期發生心房顫動之影響。

研究設計

RACE 7 ACWAS 試驗是荷蘭15家醫院的心臟科實施的不劣性試驗(non-inferiority trials)。受試者為1:1隨機分配至接受延遲整流組或早期整流組。

納入條件: 從2014年10月至2018年9月，至急診並符合下列條件的成人(≥18歲)患者：血流動力學穩定、有症狀、近期發病(<36小時)、首次檢測出心房顫動或心房顫動復發、無心肌缺血症狀並且無持續性心房顫動病史(>48小時)。

排除條件: 心電圖中有發現心肌梗塞的跡象、血流動力學不穩定 (SBP<100mmHg, HR>170 bpm)、有pre-excitation syndrome、Sick sinus syndrome的病史、昏厥的病史、急性心衰竭及主治醫師認為不宜參與的患者等。

觀察等待療法包括使用控制心率藥物(靜脈或口服給予β-腎上腺素受體阻斷劑、鈣離子阻斷劑或毛地黃配醣體製劑)將心率降至≤110次/分⁴，病況穩定後讓患者出院。安排次日(盡可能接近症狀發生後48小時)門診並實施12導程心電圖重新評估心律，若心律仍為心房顫動則將患者轉急診接受整流。

早期整流包括藥物整流(首選氟卡胺flecainide)，對於有藥物整流禁忌症的患者以及既往或當前藥物整流不成功的患者，則進行電擊整流，確定患者病情穩定後，讓患者出院。

*.主要研究終點為第4周訪視時記錄的ECG上的竇性心律。

*.次要研究終點則包含急診初次就診的時間、與心房顫動相關的急診就診、心血管併發症以及至心房顫動復發的時間。心血管併發症的定義為需急診就診或住院的事件，包括心臟衰竭、缺血性中風、短暫性腦缺血發作、不穩定型心絞痛或急性冠心症、有症狀的心搏過緩或心搏過速或者低血壓。

第4周追蹤時，以問卷(Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life，AFEQT)評估生活品質(0-100分)，較高的評分表示較好的生活品質⁵。

結語

共計有437位受試者納入研究(延遲整流組218例，早期整流組219例)。延遲整流組212例患者中的193例(91%)和早期整流組215例患者中的202例(94%)達到了主要終點(第4周訪視時記錄的ECG上為竇性心律)(組間差異，－2.9個百分點；95%信賴區間[CI]，－8.2～2.2；對於非劣效性non-inferiority，P=0.005)(圖一A) 。在延遲整流組中有150例(69%)在僅接受心率控制藥物治療的情況下於48小時內自發轉變回竇性心律，61例患者(28%)在延遲整流(9例藥物整流和52例電整流)後轉變回竇性心律。在早期整流組中有36例(16%)在整流開始前自發轉變回竇性心律，171例(78%)在整流後轉變回竇性心律(83例藥物整流和88例電擊整流)(圖一B)。

圖一主要終點以及整流方法分佈情況

圖一A顯示在接受觀察等待療法(延遲整流組)或早期整流的患者中，達到主要終點(初次就診後4周時恢復竇性心律)的患者百分比。圖一B根據整流方法分類顯示初次就診期間竇性心律的患者百分比。初次就診包括所有患者的急診就診，以及接受觀察等待療法患者的次日(盡可能接近症狀發生後48小時)急診就診(旨在根據需要接受延遲整流)。在延遲整流組中，由於有觀察等待期，因此自發轉復竇性心律的比率較高。早期整流組的自發恢復發生在整流前的準備期間。

335例受試者(延遲整流組164例和早期整流組171例)有遠端監控ECG記錄。初次就診後4周內，延遲整流組49例患者(30%)和早期整流組50例患者(29%)出現了有記錄的心房顫動復發。兩組中心房顫動首次復發的發生率相似(延遲整流組的風險比，0.97；95% CI，0.65～1.43)(圖二)。

圖二心房顫動首次復發

圖二顯示的是在有遙測ECG監測結果的335例患者中，兩個試驗組至心房顫動首次復發的時間的Kaplan-Meier分析。風險比為延遲整流組與早期整流組比較的風險比

生活品質監測方面：

延遲整流組和早期整流組的平均AFEQT總分分別為72分±19分和73分±19分(差異，－1分；95% CI，－5.3～4.0)。

討論

在近期發生有症狀的心房顫動，在初次就診後4周時恢復竇性心律方面，延遲整流不劣於早期整流。患者常自發轉為竇性心律，從而減少了對立即藥物整流或電整流的需求。

在本試驗中，發現早期整流與延遲整流相比較快恢復竇性心律，但未增加最後竇性心律的患者數量。縮短心房顫動恢復時間可更早地消除症狀，預防心衰竭、暈厥、心臟或腦缺血事件，杜絕演變成持續性心房顫動。延遲整流亦有類似的臨床效果，幾乎所有患者的症狀都得到控制，並出現持久的竇性心律，無發展為持續性心房顫動的表現。採用延遲整流時，患者心房顫動的持續時間較長，這可能增加中風風險⁶，但按照指南及時啟動抗凝治療預期將會降低中風的風險¹。

本試驗的幾個局限性。兩組的心血管併發症均不常見，但本試驗的統計學功效不足以評估安全性。由於採用間斷性監測會低估真實復發率。本試驗發現心房顫動復發率無顯著組間差異。

總之，在近期發生有症狀心房顫動的急診患者中，在第4周時恢復竇性心律方面，觀察等待療法不劣於早期整流。

參考文獻

1. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al., 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014;64(21):e1-76.

2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016;18(11):1609-1678.

3. Lindberg S, Hansen S, Nielsen T. Spontaneous conversion of first onset atrial fibrillation. Intern Med J 2012;42(11): 1195-1199.

4. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al.,Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362(15):1363-1373.

5. Spertus J, Dorian P, Bubien R, et al. Development and validation of the Atrial Fibrillation Effect on QualiTy-of-Life (AFEQT) Questionnaire in patients with atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4(1):15-25.

6. Nuotio I, Hartikainen JE, Grönberg T, Biancari F, Airaksinen KE. Time to cardioversion for acute atrial fibrillation and thromboembolic complications. JAMA 2014;312(6):647-649.