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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷創刊號
刊登日期:2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010111回上頁

生死瞬間:STEMI

王宗倫  
彰濱秀傳紀念醫院院長室暨急診醫學部 
輔仁大學醫學系暨法學系教授

關鍵詞 : 心電圖(Electrocardiography)、ST 段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial infarction)、動態變化(Dynamic changes)、演化性變化(Evolutional changes)

一位45歲男性,每日抽煙一包二十餘年,突感胸前嚴重壓迫感並冒冷汗約半小時,向119求救,被送至急診。救護車上12導程心電圖如圖一,如何判讀?
圖一:中年男性急性胸痛心電圖


急性冠心症是急診常見急症,分為不穩定性心絞痛、非ST段上升心肌梗塞(NSTEMI),及ST段上升心肌梗塞(STEMI)。心肌梗塞,尤其是發生在主要冠狀動脈分支且無側支循環的STEMI,乃因冠狀動脈完全阻塞,以致下游血流受阻,心肌開始壞死,在急性期會造成血室顫動或無脈性心室頻脈等心因性猝死;因此説是生死瞬間,極為貼切。即使無猝死情形,STEMI的心肌受損範圍 會隨著時間分秒過去而迅速擴大;倘若血管打通或重灌流時間太晚,即使存活,亦可能因心肌受損範圍過大而致心臟衰竭,而致生活品質嚴重降低,真的是分秒必爭!

傳統上認為心肌梗塞的診斷,是依據典型胸痛、心電圖及心肌酵素的上升,三者有兩個以上成立而確立。但對於急診而言,其實常遭遇困難。首先心肌酵素中常用的troponin,通常在心肌梗塞發生後二至三小時才會升高;心電圖中具有診斷特點的STEMI,只佔心肌梗塞的30-46%。而糖尿病、老年人及女性,常常沒有典型胸痛及冒冷汗等表現。所以對於分秒必爭的STEMI,比較實用的做法,應該是只要心電圖有STEMI的表現,且無法用其他疾病合理解釋,就可單憑心電圖診斷STEMI,開始重灌流治療。

缺血性心臟病,無論是表彰缺血的ST段下降,或心肌梗塞的ST段上升,最足以讓臨床醫師有信心做相關診斷的證據,是心電圖有「動態變化」。以ST段下降而言,除了缺血以外,還有左心室肥厚、使用毛地黃,以及低血鉀等眾多原因可以造成。但只有缺血可因運動前後、治療前後、有無症狀的不同情形,而有不同程度或範圍的ST段下降,此之謂「動態變化」,也是診斷缺血惟一可靠的證據。STEMI的心電圖動態變化,也會因時間的不同而有不同的心電圖表現,也就是「演化性變化」。一般而言,STEMI的演化性變化,可能包含了以下隨時間進行的各項心電圖波型變化:
◆ 超急性T波
◆ ST段上升
◆ Q波形成
◆ ST段漸漸回到基準缐
◆ ST段下降及T波倒置

以上波形演化,每個人需時不同。必須特別強調的有幾點。首先超急性T波,未必是極高的T波。因為超急性T波的診斷,是用「相對標準」,而不是「絕對標準」。因為在如心肌的興奮性細胞,會不斷在細胞電位上有去極化及再極化的變化。同一週期的去極化波電位幅度與去極化時間積分所得面積,應與其後之再極化波電位幅度與再極化時間積分所得面積相同。而同一週期去極化所需時間,遠低於再極化時間。因此可以推知,去極化電位幅度必大於再極化電位幅度。表現在心電圖上,T波大小通常低於其前之QRS波大小。以目前全世界共識,T波的電位幅度,若超過其前QRS波電位幅度75%以上,就必須當作超急性T波。所以當QRS波很小,其後之T波就必然更小,容易被忽略誤診。但一旦誤診,就延誤治療時機。且因為STEMI初期最容易心室顫動;若認不出超急性T波,就不能預做防範,而令病人陷於猝死危機。

另外,ST段上升的認定,除了世界公認必須以J點位置當作參考點,以做為是否高於基準缐的ST段上升依據外,更要強調,基準缐不宜以傳統所說的PR(或PQ)段,而是應該目TP段當基準線(參見圖二)。這是因為PR段會因心房去極化電位變化、心包膜炎或心房心肌梗塞的病理電位影響浮動,不適合當基準缐。而TP段正是心肌完全沒有去極化或再極化的穩定狀態而恆定不動,所以更適合當基準缐。至於ST段上升幅度,在大部分導程,以0.1mV為標準,但在QRS波較大的V2和V3,則用較高標準(女性是1.5mV,小於40歳男性是2.5mV,大於40歲的男性則是2.0mV)。對於QRS波較小的rV4則是0.5mV。1,2,3
圖二:心電圖的ST波上升認定標準(TP段基準線及J點參考點)


至於Q波一旦形成,便永遠存在,無法當作急性或陳舊性心肌梗塞的良好依據。另T波倒置是重灌流形成的證據。

最後尚須一提的是,十二導程具方向性,所以ST波上升所在導程位置,常表示心肌梗塞位置。因此,導程II、III、aVF是左心室下壁,V1和V2是心室中隔,V3和V4是左心室前壁,V5和V6是左心室側壁,I和aVL則為左心室高位側壁。右心室心肌梗塞則看右側心電圖的rV4。

本病例由以上解説,可明顯發現,在心電圖上發現,導程V1至V6,以及I和aVL皆有明顯ST段上升,應屬STEMI,心肌梗塞範圍包括左心室中隔、前壁暨側壁(含高位側壁),屬於左心室廣泛前壁暨中隔心肌梗塞。


參考文獻

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