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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第五期
刊登日期:2019/10/21
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(5) : e2019020509回上頁

急診室的歷史學家

林立偉  
新光吳火獅紀念醫院急診醫學科

27歲 瑪莉小姐 檢傷 XX月XX日 2時30分
檢傷級數3級
E4V5M6 血氧100%
體溫 36.7度 脈搏 62次/分 呼吸 16次/分 血壓 108/65 mmHg
檢傷主訴:懷孕20週腹痛


現病史
剛剛開始陣發性腹部絞痛
痛到醒過來
吐了三次,沒有吐膽汁或咖啡樣液體
沒有腹瀉 沒有胸痛或背痛
沒有發燒 沒有陰道出血或分泌物

過去病史
膽結石
第二胎懷孕中,胎兒20週
無腹部開刀病史

身體檢查

意識 清楚
雙側乾淨的呼吸音
腹部 柔軟 無壓痛 無腹膜炎徵象 過度蠕動的腸音
四肢 溫暖

床邊超音波
膽囊擴張 有膽砂 無膽壁增厚 無超音波Murphy's 徵象
總膽管直徑 8 mm
無腹水 無水腎
胎兒心跳約140下/分

譩斷
腹痛,需排除膽道發炎, 胃炎等疾病

抽血檢查僅白血球計數21000較高,其他如肝指數、膽胰指數均正常(AST, Total/direct bilirubin, lipase, ALK-p, r-GT)。
病人會診婦產科,胎心音監測正常。

<以上就是我們常見History of present illness (HPI) 現在病史記錄的方式>

病人經靜脈人工嗎啡、止吐及口服止瀉藥治療後已無症狀。夜班的亞當醫師交班,瑪莉小姐主訴陣發性腹部絞痛且同時有過度蠕動的腸音,目前無症狀,診斷是偏向急性腸胃炎。因為總膽管直徑 8 mm,安排肝膽腸胃科超音波作正式確認。交班完瑪莉小姐就被通知送去做超音波,約一小時後被送回急診室,肝膽腸胃科醫師的超音波報告跟亞當醫師的床邊報告並無異同,建議急診醫師根據病患的臨床狀況決定病患的動向。

白天負責的柏德醫師前往探視瑪莉小姐,第一句話就是問 「聽說您是一陣陣的腹絞痛,現在也都好了,是嗎?」

瑪莉小姐表情疑惑的回答「我不是一陣陣的痛啊,我是持續痛啊,只是我痛時,亞當醫師掃超音波發現我腸子蠕動很快。」

這樣的回答在急診室很常見,有時病人會隨著時間點有不同的說法,有時也會把很痛的絞痛當作持續痛,所以要進一步釐清這一點。


柏德醫師重新問了病史,並整理如下:

半夜2點突然上腹及左上腹痛 是持續的

痛到冷汗及背部

以前常常睡到半夜上腹脹氣不舒服

但到早上就好了

這次特別不舒服

覺得是膽結石發作

現在沒有任何不舒服了

這第二版的病史跟前面的第一版病史有何不同,看似大同小異。就是敘事了一段病人的症狀及沒有那些症狀。第一版病史看起來反而詳細些。但第二版病史多了一個重要的元素 — 時間

半夜2點 
<半夜是膽結石發作好發的時間>
突然上腹及左上腹痛 是持續
<突然上腹持續痛是膽結石發作的特點>
痛到冷汗及背部
<冷汗及輻射到背部是膽結石發作的症狀之一,但主動脈剝離及急性冠心症也會有類似症狀> 
以前常常睡到半夜上腹脹氣不舒服
<過往相同的事件不斷重覆發生,而且幾乎都在相同時間發作,而這個時間正是膽結石發作好發的時間,主動脈剝離及急性冠心症的機率下降了,此次病人不舒服是膽結石發作的機率增加。>
但到早上就好了
<表示膽結石由十二指腸排出了>
這次特別不舒服
覺得是膽結石發作
現在沒有任何不舒服了

瑪莉小姐雖然有白血球升高的現象,但這不一定代表是急性腸胃炎或是膽道感染,可能是懷孕造成白血球升高,也可能是膽結石發作疼痛造成的壓力引起升高。陳小姐的總膽管直徑8 mm,若小於7mm,也許可以說是正常的機會很高,但大於11 mm可大膽的說有異常,但在7-11 mm 可以是正常或異常(若是平時小於7 mm,但瑪莉小姐過往並無這方面的資料可參考)1。 瑪莉小姐在吃完早餐後沒有任何不適,柏德醫師與瑪莉小姐討論後,告知膽絞痛的機率很高,是可以不吃藥的,小姐因為懷孕及過往的經驗也同意這樣的處置,也考慮在生產後接受選擇性腹腔鏡膽囊切除術。三天後瑪莉小姐回到肝膽腸胃科門診複診,沒有任何症狀,重覆了腹部超音波檢查,並無膽囊炎現象,而總膽管的直徑依然是8 mm。

歷史(History)是我們對過往的事件,根據年代以敘事的方式記錄並加以研究的文件。病史(History)又何嘗不是呢? 傳統上我們用HPI (history of present illness)的方式記錄病人一串的病徵,什麼有什麼無,來幫助我們納入或排除診斷,甚至有了電子病歷組套,但有時拷貝貼上不小心忘了改有無,病史就失真了。但病史的記錄並不是一連串症狀的有無,它是病人活生生發病的呈現,每個症狀是有生命的。上腹痛,它可以絞痛,也是是悶痛,可以是脹痛感。每個症狀的發生可以是同時也可以一個接一個,如同時痛加吐,也可以先痛或先吐。而症狀的發生,也要考慮是否有先前的事件發生,如夫妻同時吃了相同的食物,一個有吐一個沒吐,就表示跟食物無關嗎? 細問之下,原來先生吃很多沒事,但太太沒冰食物,半夜肚子餓就拿來吃,到早上就開始吐了亂七八糟。

時間病史記錄法(Chronology of present illness, CPI) 可以協助病人與醫師更清楚理解疾病的發生過程, 釐清一些事實,協助醫師找到正確的診斷2。一開始也許會不習慣,但學習像歷史學家般依時間敘述病人-他的故事 (His-Story),也許更可描畫出貼近真實的病史(History),避免錯誤的發生,讓急診醫師成為更棒的診斷學專家。

參考文獻
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