Taiwan Society of Emergency Medicine
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本會期刊
台灣急診醫學通訊
第二卷第五期 急診室的歷史學家
<以上就是我們常見History of present illness (HPI) 現在病史記錄的方式> 病人經靜脈人工嗎啡、止吐及口服止瀉藥治療後已無症狀。夜班的亞當醫師交班,瑪莉小姐主訴陣發性腹部絞痛且同時有過度蠕動的腸音,目前無症狀,診斷是偏向急性腸胃炎。因為總膽管直徑 8 mm,安排肝膽腸胃科超音波作正式確認。交班完瑪莉小姐就被通知送去做超音波,約一小時後被送回急診室,肝膽腸胃科醫師的超音波報告跟亞當醫師的床邊報告並無異同,建議急診醫師根據病患的臨床狀況決定病患的動向。 白天負責的柏德醫師前往探視瑪莉小姐,第一句話就是問 「聽說您是一陣陣的腹絞痛,現在也都好了,是嗎?」 瑪莉小姐表情疑惑的回答「我不是一陣陣的痛啊,我是持續痛啊,只是我痛時,亞當醫師掃超音波發現我腸子蠕動很快。」 這樣的回答在急診室很常見,有時病人會隨著時間點有不同的說法,有時也會把很痛的絞痛當作持續痛,所以要進一步釐清這一點。 柏德醫師重新問了病史,並整理如下:
這第二版的病史跟前面的第一版病史有何不同,看似大同小異。就是敘事了一段病人的症狀及沒有那些症狀。第一版病史看起來反而詳細些。但第二版病史多了一個重要的元素 — 時間。 半夜2點 <半夜是膽結石發作好發的時間> 突然上腹及左上腹痛 是持續的 <突然上腹持續痛是膽結石發作的特點> 痛到冷汗及背部 <冷汗及輻射到背部是膽結石發作的症狀之一,但主動脈剝離及急性冠心症也會有類似症狀> 以前常常睡到半夜上腹脹氣不舒服 <過往相同的事件不斷重覆發生,而且幾乎都在相同時間發作,而這個時間正是膽結石發作好發的時間,主動脈剝離及急性冠心症的機率下降了,此次病人不舒服是膽結石發作的機率增加。> 但到早上就好了 <表示膽結石由十二指腸排出了> 這次特別不舒服 覺得是膽結石發作 現在沒有任何不舒服了 瑪莉小姐雖然有白血球升高的現象,但這不一定代表是急性腸胃炎或是膽道感染,可能是懷孕造成白血球升高,也可能是膽結石發作疼痛造成的壓力引起升高。陳小姐的總膽管直徑8 mm,若小於7mm,也許可以說是正常的機會很高,但大於11 mm可大膽的說有異常,但在7-11 mm 可以是正常或異常(若是平時小於7 mm,但瑪莉小姐過往並無這方面的資料可參考)1。 瑪莉小姐在吃完早餐後沒有任何不適,柏德醫師與瑪莉小姐討論後,告知膽絞痛的機率很高,是可以不吃藥的,小姐因為懷孕及過往的經驗也同意這樣的處置,也考慮在生產後接受選擇性腹腔鏡膽囊切除術。三天後瑪莉小姐回到肝膽腸胃科門診複診,沒有任何症狀,重覆了腹部超音波檢查,並無膽囊炎現象,而總膽管的直徑依然是8 mm。 歷史(History)是我們對過往的事件,根據年代以敘事的方式記錄並加以研究的文件。病史(History)又何嘗不是呢? 傳統上我們用HPI (history of present illness)的方式記錄病人一串的病徵,什麼有什麼無,來幫助我們納入或排除診斷,甚至有了電子病歷組套,但有時拷貝貼上不小心忘了改有無,病史就失真了。但病史的記錄並不是一連串症狀的有無,它是病人活生生發病的呈現,每個症狀是有生命的。上腹痛,它可以絞痛,也是是悶痛,可以是脹痛感。每個症狀的發生可以是同時也可以一個接一個,如同時痛加吐,也可以先痛或先吐。而症狀的發生,也要考慮是否有先前的事件發生,如夫妻同時吃了相同的食物,一個有吐一個沒吐,就表示跟食物無關嗎? 細問之下,原來先生吃很多沒事,但太太沒冰食物,半夜肚子餓就拿來吃,到早上就開始吐了亂七八糟。 時間病史記錄法(Chronology of present illness, CPI) 可以協助病人與醫師更清楚理解疾病的發生過程, 釐清一些事實,協助醫師找到正確的診斷2。一開始也許會不習慣,但學習像歷史學家般依時間敘述病人-他的故事 (His-Story),也許更可描畫出貼近真實的病史(History),避免錯誤的發生,讓急診醫師成為更棒的診斷學專家。 參考文獻 |