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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第六期
刊登日期:2019/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020607回上頁

災難醫療隊運作概論

蕭雅文  
衛生福利部桃園醫院 急診部

前言

災難事故發生時,不論天然或人為,常常伴隨著眾多的人命的傷亡。對於災區的醫療體系而言,除了硬體設備或人員可能受到波及之外,隨之而來的醫療需求更是一個不小的負擔。不同的災害事件會產生不同的醫療需求,可能是短時間的大量的外傷傷患也可能是長時間的防疫抗戰,或者是一個從急性治療需求到長期醫療體系重建的過程。因此,在需求大於現有資源的前提下,就有了災難醫療隊的角色和任務。

所謂的災難醫療隊,顧名思議就是一組受過專業訓練的醫療人員攜帶適當的醫療裝備和藥物,在災難發生的地區提供額外的醫療照護能量。一直以來,我們習慣用DMAT(disaster medical assist team) 這個名詞來稱呼它,而在不同的國家地區,DMAT有不同的模組和運作模式,如美國的大隊制(60 人左右);也有如日本的小隊制(5 人)。2015 年起,WHO為了讓世界各國的災難醫療隊有可以遵循和共同的訓練運作標準,將這些支援災區的醫療隊的名稱統一訂為EMT( emergency medical team ),並且提供了不同類型規模EMT的聯合國認證的規範1。不論是哪一種的醫療隊,其運作的基本概念和要件是類似的。包括:統一的指揮系統(包含通訊聯繫及與其他單位的合作);現場危害辨識與安全考量;後勤物資的管理;對於傷病患的照護與追蹤紀錄與協助災區醫療照護的復原;應變之後的討論與分析報告,為下一次的應變預做準備。

統一的指揮體系與協調合作

災難應變的現場訊息多變且常常不夠完整,但卻需要做出及時有效的對應策略。為了讓每個位應變人員、每個專業團隊都要能夠完成任務,現場必須要有一個大家都能接受了解的指揮系統,如我們最熟悉的ICS (incident command system)。在這個指揮架構之下,每個職務都有主要的工作內容,都要有專門負責的人;指令和訊息的傳遞有一致的方式和對象(通訊協定計畫),現場的資訊決策要透過一定的管道共享(planning P),以確保整個現場的運作都受到管控與掌握(command、control、communication),不同單位之間能夠彼此合作協調2。對醫療隊而言,除了ICS概念之外,很重要的是如何讓醫療人員能夠發揮所長,同時兼顧合適的作業時間。所以,隊長必須了解每位隊員的專長,讓隊員做他習慣且擅長的事,以減少因高壓環境造成失誤的機會。安排合適的輪值時間,一般而言,8-12小時最佳。當輪休時,務必要求隊員補充水分和食物,並且好好休息。最重要的是,隊長要以身作則。

現場危害辨識與安全考量

不同的災難現場有不同的危害和風險。但總體而言,有下列幾項: 大範圍的災難現場、不熟悉的作業環境、散落的碎片物體、不穩固的建築、特定的危害物質(化學物品、放射物質、火、煙等)、不平整的路面、昏暗吵雜的環境、惡劣的天氣、續發性的災害(餘震、海嘯、土石流、第二個爆裂物等)、不合適的PPE、長時間的應變、自發性的志願者等3。對醫療隊而言,全體隊員的安全是第一優先考量。危害評估與安全計畫包括: 現場與路程中的安全評估;定期的安全資訊更新;緊急通報機制的律定與處置原則;安全官的職責和團隊公約;緊急撤離計畫和集結地點等。而這些都應該在平常訓練中落實,製作團隊的出隊安全指引,並且在出發集結前就開始施行。另外,安全的議題還包括提供隊員合適的PPE,以及定期的個人自主健康管理。要讓每一位隊員習慣安全的思維和行動,讓安全變成隊伍的文化。

後勤物資的管理

作為支援災區醫療應變的隊伍,應該盡量自行準備任務期間所需的物資和後勤裝備。醫療隊的後勤需求可以分為兩大類,支援類和服務類。支援類(supply)指的是隊伍執行任務所需要的物資,包括:醫療物資(耗材藥物儀器)及生活物資的採購管理登錄和分發;設施(各式硬體設備)的搭建、維護和撤收;交通運輸工具(含車輛/燃料)的管理及運輸計畫。服務類(service)指的是提供隊員基本生活需求,包括: 通訊、醫療、餐飲等4。後勤物資管理是一件繁雜但重要的工作,應該要由一組專門的人員來負責,物資的準備和使用管理要以功能為導向,模組化、標準規格、清楚標示、詳列清單以及統一的使用盤點登錄流程並且要特別注意使用期限以及危險物品的分開管理。平時要定期檢視維護,適時補充;出發之前要再檢查一遍,特別是電器類用品和儀器,要確認功能正常,電量或是備用電池足夠。後勤管理的另一個重點是,當自行攜帶的物資使用超出預期或是無法自行攜帶,要如何建立後續的供應鏈以及如何尋找當地或是鄰近地區的協助。

傷病患的照護與追蹤紀錄

如同前文所提,提供醫療照護支援是醫療隊的主要任務。不同原因的災難所產生的醫療需求雖然有所差異,但基本而言,可大分為三類。一個是急性期激增的外傷照護,通常發生在災難事件的初期至1周;第二個是傳染性疾病跟一般疾病,(包含婦產小兒),第三個是心理照護。所以醫療隊伍在準備醫療藥品和設備時,除了考量災難本身所造成的特殊傷害之外,還要考慮到隊伍抵達災區時會遇到的傷患類型。對國內的醫療隊伍而言,急性期激增的外傷照護是最可能碰到的情況,所了除了治療之外,了解大量傷患的檢傷分類原則是非常重要的,必須要把握住「以有限的資源救助最多的人」。檢傷分類的方式有很多種,如常見的START或是SALT,其概念都是希望用簡單快速的方法(如,可否行走、可否聽從指令、是否有呼吸或循環窘迫的現象)區分病患的危急程度以及接受治療或後送的優先順序。對於醫療隊而言,除了前述的初級檢傷之外,次級檢傷的概念也非常重要。次級檢傷的重點在於除了病患的傷情之外,也需要考慮到病患的存活機率以及現行可用的資源,常用的次級檢傷有SAVE、PAT、revised trauma score等。當然,除了外傷照護之外,也要同時準備一般性的醫療需求,特別是脆弱族群的照護(如老人、婦女、小孩,身心障礙者等),及急性心理健康的醫療照護。

每一個進入醫療站的患者都應該要留下病歷紀錄,以利後續的追蹤和統計分析。其中,病患的就診資料彙整尤其重要,不僅可以讓醫療隊了解醫療藥品使用的狀況,更可以讓災區的醫療主管機關了解災區醫療需求的趨勢以及及早發現疫情的發生。為了達到這個目的,WHO提出一個有關災難醫療資訊收集匯報的基本參考格式MDS(minimal Dataset),每個國家可以根據這個基本格式,發展自己統一的資訊收集系統。

應變之後的討論與分析報告

這裡包含兩個部分,一個是在任務執行過程中內部的定期討論(debriefing);一個則是在任務結束之後針對整體行動的檢討報告( After action report/Post action report)。任務執行過程中,在每一次的輪班結束後,應該由隊長主持一個簡單的分享會報(debrief)。其目的在幫隊員了解目前已經完成的任務、遇到的困境和可能的解決之道;鼓勵隊員交談提出意見,可以及早發現隊員的異常狀況並供協助。時間不能太長,隊長的角色不在指責或檢討,而是給予鼓勵肯定,引導隊員分享,視情況調整隊員的工作內容,設定團隊接下來的任務目標5。應變任務結束後,隊伍應該要盡快召開檢討會議,依據應變架構的功能分組進行討論並提出改善建議。討論的內容基本上包括: 任務內容的總結,做得很好的部分、需要改進的部分,未來改善的建議。經過分組討論之後,再透過口頭報告進行全體討論分享,最後做成書面報告。

結論

一支能夠發揮功能的災難醫療隊應該要有: 

(一) 受過專業訓練及取得認證的人員,能了解並遵守現場運作的規範;能有合適的PPE;懂得如何讓自己的生理及心理都做好面對最糟情況的準備。

(二) 能與其他單位協調合作的運作系統,包括指揮系統、通訊系統、醫療處置及後送計畫、安全計畫。

(三) 自給自足符合現實的後勤支援,建立模組化功能導向的物資管理系統;建立區域合作的支援管道;專人負責。

這些有賴於平時的規劃、準備和演練和研究評核,更需要有力的行政和法規的支援以及穩定的經費來源,讓隊伍可以永續經營。

參考文獻
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