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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第二卷第六期善變的女人、男人、還是心電圖？La donna è mobile, L'uomo è mobile? l'elettrocardiogramma è mobile? 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第二卷第六期刊登日期：2019/12/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020608回上頁善變的女人、男人、還是心電圖？La donna è mobile, L'uomo è mobile? l'elettrocardiogramma è mobile? 李宗祐黃英傑嘉義基督教醫院急診部 72歲男性，睡夢中胸痛痛醒、冒冷汗，約一小時後抵達急診。入門時神智清醒、呼吸18次/分、脈搏45次/分、血壓115/53 mmHg、體溫35oC，心電圖(23:40)如圖一。圖一這時雖然常有早期收縮，但基本上還是竇性心律。II, III, aVF隱約有下凹性的ST波段上升(subtle concave ST elevation)，aVL可見到輕微的ST波段下沉與倒T (reciprocal changes)，綜合起來務必考慮是否為下壁STEMI的前兆。10分鐘後，患者胸痛改善，追蹤心電圖(23:50)如圖二。圖二此刻II, III, aVF ST波段恢復平整，T波變成雙向或倒置(biphasic or inverted T)，aVL的T波重回正向，但節律卻轉為心房顫動(atrial fibrillation)。臨床症狀改善，加上心電圖動態變化(dynamic change)，暗示發病的冠動脈正經歷著阻塞-自行打通的不穩定狀態。約莫十分鐘後，患者胸痛再起，第三次心電圖(23:59)圖三。圖三此刻II, III, aVF ST波段再度上升，aVL ST波段下沉、T波倒置再現，此外V2-V4也可見到ST波段下沉，顯示血管可能再度堵塞，且缺氧區由下壁擴展到後壁。雖然時已午夜，還是必須有請心臟科醫師上場救援。前往導管室前再追蹤的心電圖(0:04)如圖四，除了ST波段上升更加明顯、且III上升的幅度高於II，右胸心電圖V4R-V6R亦顯示ST波段上升，右心室恐怕也遭到波及。隨後心導管檢查顯示患者為右側為主(right dominance)的冠動脈循環，且右冠狀動脈中段完全堵塞。經氣球導管治療並放置支架，才恢復阻塞處遠端循環。圖四總結與感想威爾第(Giuseppe Verdi)歌劇弄臣(Rigoletto)，第三幕著名的詠嘆調 La donna è mobile傳唱千古，描述的是女人善變。現實生活中，只有女人善變嗎？本案例顯示出臨床上心電圖更是善變。冠動脈一旦發生急性阻塞，下游心肌組織馬上面臨缺氧與失能，若未能及時打通血路，就會壞死。然而患者也不是因此就坐以待斃，畢竟我們體內存在著Plasminogen – Plasmin系統可以支解fibrin來溶解阻塞的血塊。因此在這天人交戰之際，患者症狀與心電圖表現，就可有如風中的羽毛、反覆無常(qual piuma al vento, muta d'accento e di pensiero)。當患者冠動脈血管內發生此風暴時，要遇到貴人、轉危為安，實有賴緊急應變人員能熟悉這些隱晦、善變的心電圖變化。當初期心電圖的變化不明顯，適當追加心電圖檢查、洞察此類動態變化，加上正確且即時的反應，才能救命。參考文獻 1. Dr. Smith’s ECG Blog. Do you understand these T-wave inversions? Oct.10, 2019. 2. Burns E. Life in the Fastlane. Myocardial ischemia. Mar 16, 2019. 3. Barrabés JA, Galian L. Endogenous thrombolysis, a hidden player in acute coronary syndromes? J Am Coll Cardiol 2010;55(19):2116-2117. 回上頁

台灣急診醫學通訊

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第二卷第六期
刊登日期：2019/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020608回上頁

善變的女人、男人、還是心電圖？La donna è mobile, L'uomo è mobile? l'elettrocardiogramma è mobile?

李宗祐

黃英傑

嘉義基督教醫院急診部

72歲男性，睡夢中胸痛痛醒、冒冷汗，約一小時後抵達急診。入門時神智清醒、呼吸18次/分、脈搏45次/分、血壓115/53 mmHg、體溫35oC，心電圖(23:40)如圖一。

圖一

這時雖然常有早期收縮，但基本上還是竇性心律。II, III, aVF隱約有下凹性的ST波段上升(subtle concave ST elevation)，aVL可見到輕微的ST波段下沉與倒T (reciprocal changes)，綜合起來務必考慮是否為下壁STEMI的前兆。10分鐘後，患者胸痛改善，追蹤心電圖(23:50)如圖二。

圖二

此刻II, III, aVF ST波段恢復平整，T波變成雙向或倒置(biphasic or inverted T)，aVL的T波重回正向，但節律卻轉為心房顫動(atrial fibrillation)。臨床症狀改善，加上心電圖動態變化(dynamic change)，暗示發病的冠動脈正經歷著阻塞-自行打通的不穩定狀態。

約莫十分鐘後，患者胸痛再起，第三次心電圖(23:59)圖三。

圖三

此刻II, III, aVF ST波段再度上升，aVL ST波段下沉、T波倒置再現，此外V2-V4也可見到ST波段下沉，顯示血管可能再度堵塞，且缺氧區由下壁擴展到後壁。雖然時已午夜，還是必須有請心臟科醫師上場救援。

前往導管室前再追蹤的心電圖(0:04)如圖四，除了ST波段上升更加明顯、且III上升的幅度高於II，右胸心電圖V4R-V6R亦顯示ST波段上升，右心室恐怕也遭到波及。隨後心導管檢查顯示患者為右側為主(right dominance)的冠動脈循環，且右冠狀動脈中段完全堵塞。經氣球導管治療並放置支架，才恢復阻塞處遠端循環。

圖四

總結與感想

威爾第(Giuseppe Verdi)歌劇弄臣(Rigoletto)，第三幕著名的詠嘆調 La donna è mobile傳唱千古，描述的是女人善變。現實生活中，只有女人善變嗎？本案例顯示出臨床上心電圖更是善變。冠動脈一旦發生急性阻塞，下游心肌組織馬上面臨缺氧與失能，若未能及時打通血路，就會壞死。然而患者也不是因此就坐以待斃，畢竟我們體內存在著Plasminogen – Plasmin系統可以支解fibrin來溶解阻塞的血塊。因此在這天人交戰之際，患者症狀與心電圖表現，就可有如風中的羽毛、反覆無常(qual piuma al vento, muta d'accento e di pensiero)。

當患者冠動脈血管內發生此風暴時，要遇到貴人、轉危為安，實有賴緊急應變人員能熟悉這些隱晦、善變的心電圖變化。當初期心電圖的變化不明顯，適當追加心電圖檢查、洞察此類動態變化，加上正確且即時的反應，才能救命。

參考文獻

1. Dr. Smith’s ECG Blog. Do you understand these T-wave inversions? Oct.10, 2019.

2. Burns E. Life in the Fastlane. Myocardial ischemia. Mar 16, 2019.

3. Barrabés JA, Galian L. Endogenous thrombolysis, a hidden player in acute coronary syndromes? J Am Coll Cardiol 2010;55(19):2116-2117.

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