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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第六期
刊登日期:2019/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020608回上頁

善變的女人、男人、還是心電圖?La donna è mobile, L'uomo è mobile? l'elettrocardiogramma è mobile?

李宗祐  黃英傑 
嘉義基督教醫院急診部 



72歲男性,睡夢中胸痛痛醒、冒冷汗,約一小時後抵達急診。入門時神智清醒、呼吸18次/分、脈搏45次/分、血壓115/53 mmHg、體溫35oC,心電圖(23:40)如圖一。

圖一



這時雖然常有早期收縮,但基本上還是竇性心律。II, III, aVF隱約有下凹性的ST波段上升(subtle concave ST elevation),aVL可見到輕微的ST波段下沉與倒T (reciprocal changes),綜合起來務必考慮是否為下壁STEMI的前兆。10分鐘後,患者胸痛改善,追蹤心電圖(23:50)如圖二。

圖二



此刻II, III, aVF ST波段恢復平整,T波變成雙向或倒置(biphasic or inverted T),aVL的T波重回正向,但節律卻轉為心房顫動(atrial fibrillation)。臨床症狀改善,加上心電圖動態變化(dynamic change),暗示發病的冠動脈正經歷著阻塞-自行打通的不穩定狀態。

約莫十分鐘後,患者胸痛再起,第三次心電圖(23:59)圖三。

圖三


此刻II, III, aVF ST波段再度上升,aVL ST波段下沉、T波倒置再現,此外V2-V4也可見到ST波段下沉,顯示血管可能再度堵塞,且缺氧區由下壁擴展到後壁。雖然時已午夜,還是必須有請心臟科醫師上場救援。

前往導管室前再追蹤的心電圖(0:04)如圖四,除了ST波段上升更加明顯、且III上升的幅度高於II,右胸心電圖V4R-V6R亦顯示ST波段上升,右心室恐怕也遭到波及。隨後心導管檢查顯示患者為右側為主(right dominance)的冠動脈循環,且右冠狀動脈中段完全堵塞。經氣球導管治療並放置支架,才恢復阻塞處遠端循環。

圖四



總結與感想
威爾第(Giuseppe Verdi)歌劇弄臣(Rigoletto),第三幕著名的詠嘆調 La donna è mobile傳唱千古,描述的是女人善變。現實生活中,只有女人善變嗎?本案例顯示出臨床上心電圖更是善變。冠動脈一旦發生急性阻塞,下游心肌組織馬上面臨缺氧與失能,若未能及時打通血路,就會壞死。然而患者也不是因此就坐以待斃,畢竟我們體內存在著Plasminogen – Plasmin系統可以支解fibrin來溶解阻塞的血塊。因此在這天人交戰之際,患者症狀與心電圖表現,就可有如風中的羽毛、反覆無常(qual piuma al vento, muta d'accento e di pensiero)。

當患者冠動脈血管內發生此風暴時,要遇到貴人、轉危為安,實有賴緊急應變人員能熟悉這些隱晦、善變的心電圖變化。當初期心電圖的變化不明顯,適當追加心電圖檢查、洞察此類動態變化,加上正確且即時的反應,才能救命。

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