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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第二卷第六期
刊登日期:2019/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020610回上頁

胸部創傷的影像決策思辯

林秋梅  
新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

重點與導讀
胸腔創傷,除了臨床生命徵象評估與致傷機轉推演相關器官損傷,影像的開立決策和判讀,可輔助精確地擬定治療方針。

病例說明

年長女性,車禍多處創傷,右肩部特別疼痛合併輕微呼吸喘,進行初步創傷處置。右肩影像(圖一),電腦斷層的重要影像(圖二),縱向電腦重組胸部(圖三)與胸廓骨骼立體影像(圖四)。


圖一 右肩X光影像,鎖骨錯位性骨折,多根肋骨骨折(黑色箭頭),無明顯氣胸或是血胸。無明顯皮下異常氣體分布。



圖二 胸部電腦斷層橫切面(axial) 影像(未注射顯影劑),左圖橘色箭頭指出肋骨骨折與胸廓軟組織受損,右圖利用點腦設定改變肺實質影像(lung window),橘色箭頭指出肺實質(pulmonary parenchyma)挫傷的可能性。


圖三 胸部電腦斷層冠面(coronal)重組影像(未注射顯影劑),白色箭頭指出肋骨骨折。


圖四 胸部電腦斷層胸廓骨骼重組影像(3D),藍色箭頭指出多根肋骨骨折與右鎖骨骨折。


另一案例,年輕人車禍,多重創傷,背部疼痛異常,呼吸正常,血氧正常。胸部電腦斷層如圖五。

圖五 胸部電腦斷層,左圖右下胸部肋骨骨折,合併肺實質挫傷。右圖,經調整電腦斷層設定肺實質影像(lung window),發現肺實質損傷與氣胸(橘色箭頭)。


臨床問題
重大傷病患,受傷當時常無法描述詳細致傷機轉,如何判斷並開立適合傷病患的影像檢查,而非一昧仰賴全身斷腦斷層。進一步而言,如何配合臨床診察,善用科技,減少傷病患接受檢查時輻射暴露(radiation exposure),做出精確的治療決策,使傷病患獲得適當的醫療,減少已知的併發症,並恢復健康。
一、前言
胸廓的組織與解剖,涵蓋皮膚、骨骼結構、肺部實質組織、肋膜、與附屬器官等。胸部X光影像或是含肋骨影像,在判斷受傷所致的骨骼損傷,或是肺部實質的損傷,精準度上仍須考量,電腦斷層是另一個重要的影像診斷工具。然而,如何選擇適當的操作條件,以獲得足以臨床判斷和決策的影像,同時又能減少不必要的輻射暴露,是急重症醫師重要的課題。
二、床邊超音波
胸部床邊超音波,急重症醫師經常在緊急的狀況施行,對於肺實質的損傷病灶,具有一定的價值,但是因為影像的品質和判讀,與操作者的經驗和操作熟悉有相關,在臨床實務面,操作者發現病灶後,配合病人病況,仍可能會安排更進一步檢查,例如電腦斷層。
三、胸部電腦斷層 (chest CT)
一般而言,胸部電腦斷層,因應胸部的解剖組織特性,分為whole lung CT 與high resolution lung CT。
1. whole lung CT,指的是全胸部病灶的影像檢查,可以施打顯影劑,以佐證血管或是組織病灶的對比強度,另外對於肺部血管循環的病灶,則可於施打顯影劑前進行影像操作條件的溝通(如肺栓塞,protocol for pulmonary emboli),以取得最適合的判讀依據。
2. high resolution lung CT,主要針對肺泡的病灶分析,如自發性氣胸(spontaneous pneumothorax)後評估。
3. 現代醫療科技發展出”低劑量胸部電腦斷層”(low dose whole lung CT),對於肺部實質病灶的檢查,具一定程度的實用價值,常用於健康篩檢。
四、胸部影像案例討論
1. 胸部X光,加上肋骨X光影像: 重大創傷的病人,須謹慎判讀,臨床病徵如有疑慮,仍需進一步檢查。
2. 床邊超音波: 如上所述2案例,生命徵象皆穩定,在床邊超音波(eFAST)診察後,沒有肺部實質的明確病灶,案例2的少量氣胸,未能於操作超音波當時確診。所以,如病人病徵無法以現有影像做出結論,仍建議進行進一步臨床思辨與決策。
3. 胸部電腦斷層: 創傷病人處置,常常處於非常緊急的狀況,醫護團隊診治傷病患,時間非常緊迫,需不需要施打顯影劑?需做考量與決斷。對於緊急傷病患,於短時間判斷胸廓、肺實質器官、血管、或是附屬器官損傷,誠屬不易,為了減少病人至檢查室的轉送風險,與兼顧影像的判讀精準度,選擇未施打顯影劑加上施打顯影劑的電腦斷層影像取得,是重大傷病患在初次開立電腦斷層影像檢查,應該思考的決策思辨之一。此外,在影像判讀時,也應善用科技,佐以重組橫切面(axial view)、冠面(coronal view)、肺實質影像(lung window)、骨骼影像(bone window) 、立體影像(3D)等,以做出精確診斷與臨床決策。

案例1的年長傷病患,右側鎖骨和多根肋骨骨折,合併肺實質挫傷,雖無氣血胸或是臨床連迦胸(flail chest)病徵,但是,年長病患可因為疼痛和肺挫傷導致肺通氣障礙,引起繼發性肺炎甚至敗血症,所以,應該安排住院持續疼痛控制和相關治療。案例2的年輕傷病患,胸部X光疑似2根肋骨骨折,而於電腦斷層影像顯示3根肋骨骨折合併氣血胸與肺實質挫傷,因此年輕病患仍需置放胸管處理創傷性氣血胸,並控制疼痛,安排住院。此為進一步電腦斷層影像檢查,改變臨床決策與思辨的實例。

結論
胸部創傷的影像,除了依循創傷準則(如美國外傷醫學會,ATLS)處置病人外,仍須依照診察結果,結合臨床思辨能力,選擇最適合傷病患的影像檢查,方能進一步精確診斷與做出臨床決策。

參考文獻
1. Fox, J. C: Clinical Emergency Radiology. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press,2017.
2. 江自得醫師:實用胸部X光診斷學。台北:力大圖書,2004。
3. 刁翠美、周宜宏、李明勳、林偉群、郭志緯、陳光裕、曾則凱、薛懷正醫師:胸部影像經典案例。台北:金名圖書,2012。


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