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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第一期
刊登日期:2020/02/27
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(1) : e2020022712回上頁

嚴重特殊傳染性肺炎 (COVID-19) 氣道處置建議

林立偉1 James DuCanto2 張志華1  
1新光吳火獅紀念醫院急診醫學科
2Advocate Aurora St. Luke’s Medical Center, Department of Anesthesiology, Milwaukee, Wisconsin


許多氣道處置都會增加冠狀病毒的氣溶膠(aerosol)散播,如插管、使用bag-valve mask (BVM) 手動通氣、非侵襲性正壓通氣、心肺復甦術及氣切等處置。面對COVID-19的大流行,如何保護醫護人員自身的安全,及順利完成氣道處置穩定病人,是所有一線急重症醫護人員要面對的重要課題。以下是根據氣道研究、臨床經驗及過往SARS大流行的經歷,所擬定的氣道處置建議。


(1) 根據貴機構COVID-19感染控制規範,配戴全套個人防護裝備。最低的要求需有:N95口罩、護目鏡、面罩、C級防護衣、鞋套、防水圍裙及手套,要特別注意,一定要配戴護目鏡,單單靠面罩不足以保護眼睛。第一點是最重要的工作,不要在無完整的個人防護下進行任何醫療行為。動力空氣濾淨式呼吸防護裝置是更佳的呼吸防護選擇,但其穿脫較為複雜,一定要有完整的訓練,及在專人監控下進行穿脫。

(2) 早插、選擇性的插,比晚插、緊急插好;晚插時常常血氧低、血壓低,是生理性困難插管,能插的安全窒息時間有限 (safe apnea time),且常常需要正壓通氣,氧合才能達到標準來進行插管;緊急插管,醫護人員安全著裝時間不夠,增加醫護人員的風險。

(3) 在進行氣道處置前,利用SOAP-ME口訣查核抽吸設備、氧氣供應、插管工具、藥物及監測設備是否備妥。

(4) 病患擺成bed-up head elevation姿勢預給氧 (preoxygenation)。預給氧的作用,就是給病人的肺部存氧,在正常的肺部可充滿3000 mL的氧氣,在插管時才有氧氣可以消耗。不能單看血氧100%就停止給氧,要至少存五分鐘;另外不要到非常嚴重肺炎或ARDS才決定插管,這類的病人肺部存不了氧或提不出氧來 (有分流shunt),插管時一下了就缺氧了。為什麼要抬高床 (bed-up),因為病人上半身抬高,功能餘氣量 (function residual capacity) 才會增加,才能預存多點氧氣。而抬頭 (head elevation),也就是擺成嗅式呼吸位置,上呼吸道才會打開,氧氣才易進入氣道,插管時喉頭也才容易露出。

預給氧的方式可選擇:Non-rebreathing mask (NRM) 15 lpm 同時 nasal canula (NC) 15 lpm 一起給予;或者是臨床上擔心此種組合會增加病毒氣溶膠噴出,且病人可合作或有肺部分流時可以考慮使用:BVM 15 lpm 接上PEEP (positive end-expiratory pressure) valve,PEEP valve設在10 cmH2O,BVM本體及面罩之間接上HEPA filter (也可同時接上ETCO2裝置, 到第12點時就不用再麻煩接上ETCO2裝置),同時病人戴上NC 15 lpm,面罩緊緊的扣在病人臉上,讓病人自發呼吸 (千萬不可手動通氣)。這樣的裝置及方法,除了給氧外,還可以讓病人在自發呼吸及從RSI作用到窒息時,提供6-8 cmH2O的PEEP,讓有肺部分流 (嚴重肺炎) 的病人有更好的氧合。緊緊的扣好,病人呼出含大量病毒的氣體,才不會由面罩及臉部之間釋出,就僅能被HEPA filter濾掉由BVM的吐氣閥排出。但這樣的方式一定得病人配合及有能力扣好BVM。若病人不配合亂動或扣的不好,反而增加醫護人員暴露在病毒氣溶膠的風險。

(5) 任何正壓通氣都會引起病毒氣溶膠散播的風險,或是正壓通氣時呼吸道打開的不理想,造成氣體灌入食道或正壓通氣時壓力過大,打開了食道擴約肌,這二者都會造成病人的嘔吐。氣溶膠的釋放及嘔吐反而會大量增加病毒的散播,這也是為什麼不手動通氣及不用BiPAP及CPAP的理由,而不給HFNO的原因則是其流速高達60-70 lpm,有很高的疑慮引起病毒氣溶膠的散播。

(6) 可以考慮給glycorryolate 減少口腔的分泌物,減少插管時分泌物的飛濺及遮住插管視野;若無glycorryolate,可用atropine取代,但效果較差,且有心跳快的副作用。

(7)若沒有解剖性困難插管禁忌症,一定要打足量的RSI (Rapid sequence intubation),病人才能配合插管,能配合不抵抗才能減少病毒氣溶膠的散播。肌肉鬆弛劑方面,使用rocuronium 比 succinylcholine 適合,因為其作用時間較長約45分鐘,而succinylcholine大約僅能維持5至10分鐘。Rocuronium作用的時間比較慢,一定要打足1.2 至 1.5 mg/kg,才會作用的跟succinylcholine一樣快,也才可維持長時間的麻痺,減少病人咳嗽或跟呼吸器拮抗。
選擇誘導藥物方面,ketamine可能比etomidate適合,etomidate還是有adrenal suppression 的疑慮,當然要使用etomidate也行,選擇您熟悉的藥物,propofol、midazolam也可以。反順序注射RSI,先注射rocuronium再接著注射ketamine,病人理論上麻痺的更快 (sedation lag time 較短),注射rocuronium完等60秒才會作用完全,才能開始插管。
關於使用肌肉鬆弛劑的使用與否,要衡量不給時造成病人抗拒插管,引起病毒氣溶膠的散播及給了插管失敗引起病人窒息的風險。但除了ketamine以外的誘導藥物也都有呼吸抑制的副作用,所以僅給誘導藥物插管卻不給肌肉鬆弛劑,在大多數情況下是弊大於利。另一個常被問到的問題是,若在無rocuronium 反轉劑sugammadex 的情況下,使用succinylcholine是否較安全。COVID-19感染需要插管,通常其呼吸狀況已不太理想,succinylcholine 作用雖僅5至10分鐘,但這短短的時間也足以讓病患缺氧;而若有 rocuronium 的反轉劑sugammadex,雖然可以快速中和藥物的作用,但通當病人插管前的呼吸狀況已不佳,就算rocuronium的作用消失,病人的呼吸也不會太好。在這些情況下,反而應該思考插管失敗時,下一步是給予SGA (supraglottic airway) 或是進行外科氣道處理,而非一眛懼怕使用肌肉鬆弛劑。

(8) 插管前建議使用硬式抽吸管清除呼吸道的分泌物及痰液。不建議使用抽痰管,管徑小抽吸速度慢,又難控制。抽吸分泌物及痰液可清楚插管時的視野,同時減少了富含病毒的分泌物及痰液量,所以可減少喉頭鏡插管時揮散到空氣中的病毒量。插管時可考慮使用 SALAD (suction assisted laryngoscopy airway decontamination) 的左架技術把硬式抽吸管放置在下咽,在插管時不斷地抽吸,進一步減少喉頭鏡插管時病毒氣溶膠的散佈。但SALAD技術需要練習,不建議不熟悉者使用,但至少插管前把口咽輕柔又快速地抽吸乾淨。

(9) 不管是移動式或壁式抽吸裝置都是靠真空的吸力作抽吸,所以會把病毒由抽出的空氣釋放到室內中 (移動式抽吸裝置) 或污染壁式抽吸裝置本身,甚至進入醫院中央系統的管路中。所以請在抽吸裝置及癈物貯存瓶之間裝上HEPA filter,用來過濾病毒避免污染。

(10) 要插管時才拿掉 NRM 或 BVM加PEEP valve裝置,靠 NC 10-15 lpm 窒息給氧(apneic oxygenation)。窒息給氧能在插管進行時維持血氧,增加首次插管成功率。插管時一定要使用拋棄式葉片影像式喉頭鏡,才能遠離病人,減少暴露在病毒氣溶膠的風險,且影像式喉頭鏡的視野也比傳統喉頭鏡更清楚。完成插管後,拋棄式葉片用完即丟,減低病毒污染的風險。
關於窒息給氧的疑慮:面對COVID-19感染的病人,其實病人的呼吸或咳嗽就會散佈病毒,而插管的過程,本來就是暴露在大量病毒氣溶膠的高風險過程,所以最重要的是個人防護裝備的使用。在插管順利及病毒的暴露降到最低之間,要取得平衡。窒息給氧會不會造成病毒散播至空氣中,答案是肯定的。但窒息給氧時,血氧才有機會在病人麻倒至插管完成之間維持在可允許的濃度,才不會插管進行到一半,血氧就下降,反而增加插管者的緊張度,減少首次插管成功率;或者血氧一掉,馬上一緊張就開手動通氣。首次插管失敗,再重新插,或重新手動通氣更增加病毒散播,反而更加危險。而插管時如果加上 (8) 中所述的方法,也許可以減低窒息給氧時噴出的病毒量。所以建議您根據病人的氧合狀況及預期在插管過程中血氧迅速下降的風險,決定是否給予窒息給氧及調整窒息給氧的氧氣流量。

(11) 插管不成功,血氧開始掉,千萬不要正壓通氣給氧。直接插上SGA (supraglottic airway) 通氣給氧,插上後馬上接上預設的low pressure (<20 cm H2O) pressure-controlled ventilator。若SGA接上BVM,手壓容易壓力過高;或用volume controlled ventilator通氣也容易壓力過高,當通氧壓力高過SGA跟上呼吸道密合的壓力,氣體就會溢出到體外;也有可能灌到食道,打開擴約肌造成嘔吐。這二種情境都會造成病毒氣溶膠的散播。SGA的選擇,建議使用個人熟悉的工具,laryngeal tube、LMA (laryngeal mask)、Igel都行。

(12) 建議用ETCO2裝置確認氣管內管的位置,因為在全副武裝防護衣著下是無法利用聽診器確認氣管內管的位置。

(13) 氣管內管接上BVM或呼吸器開始通氣時,一定要接上HEPA filter,過濾呼出的空氣,避免病毒擴散。如何接,BVM或呼吸器接上ETCO2裝置,再接上HEPA filter, 最後接上氣管內管。

(14) 所有可拋棄的器具要根據貴機構的感染控制規範進行丟棄;所有不可拋棄的氣道器具及設備也要根據貴機構的感染控制規範進行消毒。

(15) 根據貴機構的感染控制規範進行個人防護裝備的脫除,在雙手消毒洗手前,禁止碰觸臉部及頭髮

Recommendations for COVID-19 Airway Management 

1.      Wear PPE according to your institute guide, minimal requirements including N95 mask, googles, face shield, class C coveralls, footwear, gown and gloves.

2.      Early, elective intubation; avoid late, emergent intubation.

3.      Apply SOAP-ME checklist.

4.      Preoxygenation in bed-up head-elevated position at least 5 minutes with

NRM 15 lpm and NC 15 lpm or

If the patient is cooperative or has shunt, consider give

BVM 15 lpm with PEEP valve 10 cm H2O, connected with HEPA filter. Apply this BVM over NC 15 lpm with spontaneous breathing. Avoid any manual ventilation.

5.      Avoid any positive ventilation ( manual ventilation, BiPAP, CPAP) and HFNO during airway management.

6.      Consider glycopyrrolate 0.2 mg iv or atropine 0.5 mg iv to dry secretion.

7.      Give full RSI medications if no contraindications, consider give rocuronium 1.5 mg/kg  iv then ketamine 1.5 mg/kg iv.

8.      Use rigid suction catheter to clean airway contaminants to decrease droplet polluting to room air. Consider use left SALAD park to maintain hypopharyngeal decontamination during laryngoscopy.

9.      Add HEPA filter between suction device and canister to prevent contamination of portable suction units or hospital central system.

10.  Intubation with any disposable video laryngoscope with apneic oxygenation of NC 15 lpm.

11.  If failed intubation, insert SGA with pre-set lower pressure (<20 cm H2O) pressure-controlled ventilator.

12.  Use ETCO2 device to confirm tracheal intubation.

13.  Use HEPA filter on BVM/ventilator to prevent virus spray from exhalation.

14.  All airway equipment must be disinfected according to your institute guide.

15.  Remove PPE according to your institute guide and avoid touching face or hair before washing hands.


PPE: personal protective equipment; SOAP-ME: suction, oxygen, airway equipment, pharmacology, monitor equipment; NRM: non-rebreathing mask; NC: nasal canula; BVM: bag-valve mask; PEEP: positive end-expiratory pressure; BiPAP: bilevel positive airway pressure; CPAP: continuous positive airway pressure; HFNO: high flow nasal oxygenation; RSI: rapid sequence intubation; SALAD: suction assisted laryngoscopy airway decontamination; HEPA: high-efficiency particulate air; SGA: supraglottic airway.


感謝

邱敬棠醫師,台大醫院麻醉部;

石崇志醫師,台大醫院麻醉部;

黃彥達醫師,花蓮慈濟醫院實驗外科;

等醫師在臉書上的發文、建議及討論,才能藉由社群網路的合作完成此篇文章。


參考文獻

1. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS One 2012;7(4):e35797.
2. Khandelwal N, Khorsand S, Mitchell SH, Joffe AM. Head-Elevated Patient Positioning Decreases Complications of Emergent Tracheal Intubation in the Ward and Intensive Care Unit. Anesth Analg 2016;122(4):1101-1107.
3. Pavlov I, Medrano S, Weingart S. Apneic oxygenation reduces the incidence of hypoxemia during emergency intubation: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 2017;35(8):1184-1189.
4. Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med 2012;59(3):165-175.e1.
5. Lin LW, Huang CC, Ong JR, et al. The suction-assisted laryngoscopy assisted decontamination technique toward successful intubation during massive vomiting simulation: A pilot before-after study. Medicine 2019;98(46):e17898.

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