台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第一期浴火重生－淺談燒燙傷與吸入性嗆傷本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第一期刊登日期：2020/02/27 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(1) : e2020022701回上頁浴火重生－淺談燒燙傷與吸入性嗆傷林辛政宏賴彥妏戴克穎徐展鵬鍾睿元國泰綜合醫院急診醫學部《前言》一輛急駛而來的救護車，倏地停在兵荒馬亂的急診室門口，一名婦人慌張地跳下車，手中抱著正在哭泣的小女孩。「咳咳，拜託你們快點救救我孫女，她燙傷了！」，婦人大聲地喊著，眼見小女孩的脖子、胸口、雙臂及雙腿上，遍布著大大小小的傷口，有些甚至已起了水泡，大家七手八腳地將她抬到床上、卸下衣物，準備處理傷口。「妹妹乖，要忍耐一下，會有一點點痛哦！」護理師小瑛說，小女孩噙著淚水點了點頭。「剛剛我在煮菜的時候，咳咳……，不知道怎麼了，突然砰的一聲，咳咳！」婦人一邊訴說著事情發生的經過一邊掛號，此時檢傷護理師小柔抬起頭，循著沙啞聲音的來源望去，這才發現眼前這位婦人，頭部佈滿灰塵，臉上還有部分灼傷。「阿姨，您也掛號檢查一下吧！」她關心地問著，「咳咳……先救她……咳咳……」，婦人脹紅著臉一手搖了搖，一手指著小女孩的健保卡，似乎想說些什麼，卻又發不出聲音。「檢傷一級！大家快來幫忙！」小柔的聲音迴盪在走廊，帥氣的豪斯醫師聽到後立即上前幫忙。《Airway》「小頌，幫我備好7.5號的氣管內管！小魚，幫我聯絡呼吸治療師準備接呼吸器。」滿臉通紅又佈滿灰塵的婦人躺在病床上，呼吸平順，豪斯醫師氣定神閒地發號施令，此時，小頌一臉困惑地看著豪斯醫師。「懷疑吸入性嗆傷的病人，氣道可能因為燒傷後的水腫而造成阻塞，不過，水腫通常不會馬上出現，而且徵兆也不太明顯，發現的時候常常為時已晚，所以早期評估插管的必要性非常重要！」豪斯醫師連忙補充說明，「至於要怎麼評估呢？主要有八大觀察重點：首先，看看是否有氣道阻塞的症狀，像是聲音嘶啞、喘鳴、使用輔助呼吸肌或胸骨回縮等；再來，根據燒傷程度而定，如果全身燒傷表面積大於40到50%，就該考慮插管了。若有廣泛且深層的顏面部燒傷、口腔內燒傷、有水腫的風險或明顯水腫、吞嚥困難、出現呼吸困難的跡象，甚至無法清除分泌物，呼吸費力疲乏，血氧濃度不佳，這些也都是評估的重點哦！」豪斯醫師隨即優雅地將氣管內管放進婦人的氣管內。《Breathing》畢業後一般醫學科醫師小懷向豪斯醫師報告：「嘴角固定在22公分，兩側呼吸音對稱，超音波掃描沒有看到double tract sign，血氧濃度85%……。」豪斯醫師看著生命監視器上不斷發出警示音的血氧濃度喃喃自語道：「理論上，下呼吸道灼傷比較少見，只有暴露在過熱蒸汽或吸入可燃性氣體之後才會發生啊……」，他隨手翻開手邊的書本，內容提到：「引起呼吸問題的原因包括四大類：第一類是缺氧，通常跟吸入性損傷、胸部環繞燒傷或胸部外傷有關；第二類是一氧化碳中毒，遇到封閉區域內的燒傷患者，一定要考慮到！一氧化碳濃度低於20％的患者通常沒有症狀，當濃度20%-30%時，會產生頭痛、噁心的症狀；30%-40%時，可能出現意識混亂；40%-60%時，病人會昏迷；大於60%時，可能致死。」「一般的脈搏血氧飽和度不能用來排除一氧化碳中毒，我們必須從動脈血得知。在常壓下，一氧化碳的半衰期大概是4小時，在100％氧氣壓力下可縮短到40分鐘。若無法得知病患的HbCO值，建議先使用100％氧氣治療4至6小時。第三類是氰化物中毒，當燒傷發生在密閉空間內，且患者出現持續性無法解釋的代謝性酸中毒，需考慮之。第四類是煙霧吸入傷害，顆粒沉澱至細支氣管遠端，造成黏膜細胞受損，氣道損傷亦導致液體需求增加和氧氣擴散缺陷，壞死的細胞則會造成阻塞，增加肺炎風險。根據美國燒傷協會(American Burn Association, ABA)的診斷標準，需符合接觸可燃劑及支氣管鏡檢查發現下呼吸道損傷等兩個條件始可診斷。治療方式為支持性療法。嚴重燒傷（即成人TBSA大於20％、小於10歲孩童或大於50歲成人之TBSA大於10％）的患者應插管，若無脊髓損傷，則建議將其頭部和胸部抬高30度，以減輕頸部和胸部的水腫。若前側、外側胸壁全層燒傷導致嚴重的運動受限，即使沒有環狀燒傷，亦可能需執行胸壁切開術。」一小時後，抽血報告出爐，一氧化碳濃度和血液酸鹼值皆正常。《Circulation》此時，監視器上的血壓值突然不停地閃爍，螢幕顯示80/40mmHg。「小頌，請幫我打兩支18號的長靜脈留置針，避免後續水腫導致靜脈留置針滑脫；記得儘量幫我打在上肢唷，避免發生靜脈炎。」豪斯醫師說著，「小魚，幫我接上加溫過的Lactate Ringers，治療燒燙傷造成的低血容積和細胞外鈉缺乏。小瑛，請你幫病人放導尿管，記得要記錄尿量哦！因為燒燙傷病人的血壓測量不一定準確，而中年女性（成人）的目標是尿量達到0.5 ml/kg/hr，成人理想尿量平均是30-50 ml/hr。小女孩體重如果小於30公斤，則必須維持在1 ml/kg/hr。」細心的豪斯醫師繼續解釋：「對了！美國燒傷協會已經更新輸液指引，改成2 ml/kg/%TBSA，一半在前八小時內輸完，剩下的一半在後十六小時輸完；小孩的體表面積和身體質量的比例較大，因此需給予的輸液量比成人多，起始計量為3ml/kg/%TBSA。體重小於30公斤的孩童則需使用D5LR (5% Dextrose in Lactated Ringers) 輸液。」經過一陣忙亂，好不容易將婦人的血壓維持在正常範圍，此時小魚提出了疑問：「豪斯醫師，如果病人輸液不足或太多，會造成什麼後果啊？」「問得好！輸液不足可能會導致灌流不足和器官損傷；過多則可能會讓病人水腫，使燒燙傷惡化，甚至導致腹部或四肢的腔室症候群。所以才強調必須監測尿量來做適時的調整。」豪斯醫師語氣堅定地回答。《Exposure》護理師小柔拿著相機記錄小女孩的燒燙傷口，豪斯醫師在一旁教學，「燒燙傷口可以分成三個等級：第一級是表淺燒燙傷 (Superficial burn)，也就是皮膚紅及疼痛，上皮完整，不會起水泡，這類燒燙傷一般來說不需要給予靜脈輸液。小女孩的燒燙傷口是屬於第二級，也就是部分皮層燒燙傷 (Partial-thickness burn)，可以分成superficial partial thickness和deep partial thickness兩類。其中，Superficial partial thickness的傷口較潮濕、敏感且疼痛（風吹到就會痛），甚至會起水泡，顏色是均勻的粉紅色，壓下去會反白；Deep partial thickness的傷口較乾燥，也較不疼痛，但還是會起水泡，顏色是不均勻的紅色或雜色，壓下去不會反白。第三級則是全皮層燒燙傷 (Full-thickness burn)，外觀是半透平狀或是蠟狀，通常已經沒有痛覺，在表皮剛脫落的時候，真皮可能是紅色，但壓下去不會有反白的情況，因為真皮層比較乾燥，所以不會有滲液流出。」小柔看著小女孩腫脹的胸口問：「那我們要怎麼發現腔室症候群呢？」豪斯醫師一邊評估一邊回答：「腔室內壓力只要大於30mmHg，就有可能導致肌肉組織壞死，所以當我們發現病患有超越受傷機轉預期的疼痛、被動拉伸肌肉時造成疼痛、腔室腫脹且張力變大和腔室感覺異常的時候，必須要有所警覺。」《Miscellaneous》在一旁默默做筆記的小懷舉起手提問：「豪斯醫師，請問像這種燒燙傷病人需要放鼻胃管嗎？還有，如果很痛的話，可以給麻醉或止痛針嗎？」「如果病人出現噁心、嘔吐的症狀，或合併20%體表面積燒燙傷，就會建議放鼻胃管，還要反抽減壓，以預防嘔吐和吸入性傷害。在給麻醉藥、止痛藥和鎮靜劑之前，必須先矯正排除低血氧及低血容積所造成的症狀，而且需從靜脈以小劑量、多次注射給予。另外，覆蓋傷口可以減緩病人的疼痛哦！」「喔，對了！說到傷口，剛發生的燒燙傷口是一個乾淨的區域，必須做好保護避免染污，必要的話可以用無菌生理食鹽水沖洗髒污的傷口，並確認所有接觸的醫護人員都有穿戴無菌手套和無菌衣。傷口要用乾淨的布單覆蓋，才能減輕疼痛及空氣流動。記得不要把水泡弄破哦，在塗抗菌藥膏前也要先去除之前塗抹的藥物。最後，千萬不要對嚴重燒燙傷病人（>10%TBSA）使用冷水，避免造成低體溫。」《後記》經過大家的一番努力，婦人的狀況總算是穩定了下來，兩個人最後都被安排住進燒燙傷加護病房，在急診及病房醫護人員的悉心照料下，傷口的復原狀況良好，生命徵象也都十分穩定，最後，兩個人皆在兩週後順利出院回家。參考文獻 1. White CE,Renz EM. Advances in surgical care: management of severe burn injury. Crit.Care Med 2008;36(7 Suppl):S318-324. 2. Hall AB,Boecker FS, Shipp JM, Hanseman D. Advanced Trauma Life Support Time Standards.Mil Med 2017;182(3):e1588-e1590. 3. Pham TN,Cancio LC, Gibran NS, American Burn Association. American Burn Associationpractice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 2008;29(1):257-266. 4. Atiyeh BS,Dibo SA, Ibrahim AE, Zgheib ER. Acute burn resuscitation and fluid creep: it istime for colloid rehabilitation. Ann Burns Fire Disasters 2012;25(2):59-65. 5. Evers LH,Bhavsar D, Mailänder P. The biology of burn injury. Exp Dermatol 2010;19(9):777-783. 回上頁

第三卷第一期
刊登日期：2020/02/27
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(1) : e2020022701回上頁

浴火重生－淺談燒燙傷與吸入性嗆傷

林辛政宏賴彥妏戴克穎徐展鵬鍾睿元

國泰綜合醫院急診醫學部

《前言》

一輛急駛而來的救護車，倏地停在兵荒馬亂的急診室門口，一名婦人慌張地跳下車，手中抱著正在哭泣的小女孩。

「咳咳，拜託你們快點救救我孫女，她燙傷了！」，婦人大聲地喊著，眼見小女孩的脖子、胸口、雙臂及雙腿上，遍布著大大小小的傷口，有些甚至已起了水泡，大家七手八腳地將她抬到床上、卸下衣物，準備處理傷口。

「妹妹乖，要忍耐一下，會有一點點痛哦！」護理師小瑛說，小女孩噙著淚水點了點頭。

「剛剛我在煮菜的時候，咳咳……，不知道怎麼了，突然砰的一聲，咳咳！」婦人一邊訴說著事情發生的經過一邊掛號，此時檢傷護理師小柔抬起頭，循著沙啞聲音的來源望去，這才發現眼前這位婦人，頭部佈滿灰塵，臉上還有部分灼傷。「阿姨，您也掛號檢查一下吧！」她關心地問著，「咳咳……先救她……咳咳……」，婦人脹紅著臉一手搖了搖，一手指著小女孩的健保卡，似乎想說些什麼，卻又發不出聲音。

「檢傷一級！大家快來幫忙！」小柔的聲音迴盪在走廊，帥氣的豪斯醫師聽到後立即上前幫忙。

《Airway》

「小頌，幫我備好7.5號的氣管內管！小魚，幫我聯絡呼吸治療師準備接呼吸器。」滿臉通紅又佈滿灰塵的婦人躺在病床上，呼吸平順，豪斯醫師氣定神閒地發號施令，此時，小頌一臉困惑地看著豪斯醫師。

「懷疑吸入性嗆傷的病人，氣道可能因為燒傷後的水腫而造成阻塞，不過，水腫通常不會馬上出現，而且徵兆也不太明顯，發現的時候常常為時已晚，所以早期評估插管的必要性非常重要！」豪斯醫師連忙補充說明，「至於要怎麼評估呢？主要有八大觀察重點：首先，看看是否有氣道阻塞的症狀，像是聲音嘶啞、喘鳴、使用輔助呼吸肌或胸骨回縮等；再來，根據燒傷程度而定，如果全身燒傷表面積大於40到50%，就該考慮插管了。若有廣泛且深層的顏面部燒傷、口腔內燒傷、有水腫的風險或明顯水腫、吞嚥困難、出現呼吸困難的跡象，甚至無法清除分泌物，呼吸費力疲乏，血氧濃度不佳，這些也都是評估的重點哦！」

豪斯醫師隨即優雅地將氣管內管放進婦人的氣管內。

《Breathing》

畢業後一般醫學科醫師小懷向豪斯醫師報告：「嘴角固定在22公分，兩側呼吸音對稱，超音波掃描沒有看到double tract sign，血氧濃度85%……。」豪斯醫師看著生命監視器上不斷發出警示音的血氧濃度喃喃自語道：「理論上，下呼吸道灼傷比較少見，只有暴露在過熱蒸汽或吸入可燃性氣體之後才會發生啊……」，他隨手翻開手邊的書本，內容提到：「引起呼吸問題的原因包括四大類：第一類是缺氧，通常跟吸入性損傷、胸部環繞燒傷或胸部外傷有關；第二類是一氧化碳中毒，遇到封閉區域內的燒傷患者，一定要考慮到！一氧化碳濃度低於20％的患者通常沒有症狀，當濃度20%-30%時，會產生頭痛、噁心的症狀；30%-40%時，可能出現意識混亂；40%-60%時，病人會昏迷；大於60%時，可能致死。」

「一般的脈搏血氧飽和度不能用來排除一氧化碳中毒，我們必須從動脈血得知。在常壓下，一氧化碳的半衰期大概是4小時，在100％氧氣壓力下可縮短到40分鐘。若無法得知病患的HbCO值，建議先使用100％氧氣治療4至6小時。第三類是氰化物中毒，當燒傷發生在密閉空間內，且患者出現持續性無法解釋的代謝性酸中毒，需考慮之。第四類是煙霧吸入傷害，顆粒沉澱至細支氣管遠端，造成黏膜細胞受損，氣道損傷亦導致液體需求增加和氧氣擴散缺陷，壞死的細胞則會造成阻塞，增加肺炎風險。根據美國燒傷協會(American Burn Association, ABA)的診斷標準，需符合接觸可燃劑及支氣管鏡檢查發現下呼吸道損傷等兩個條件始可診斷。治療方式為支持性療法。嚴重燒傷（即成人TBSA大於20％、小於10歲孩童或大於50歲成人之TBSA大於10％）的患者應插管，若無脊髓損傷，則建議將其頭部和胸部抬高30度，以減輕頸部和胸部的水腫。若前側、外側胸壁全層燒傷導致嚴重的運動受限，即使沒有環狀燒傷，亦可能需執行胸壁切開術。」

一小時後，抽血報告出爐，一氧化碳濃度和血液酸鹼值皆正常。

《Circulation》

此時，監視器上的血壓值突然不停地閃爍，螢幕顯示80/40mmHg。

「小頌，請幫我打兩支18號的長靜脈留置針，避免後續水腫導致靜脈留置針滑脫；記得儘量幫我打在上肢唷，避免發生靜脈炎。」豪斯醫師說著，「小魚，幫我接上加溫過的Lactate Ringers，治療燒燙傷造成的低血容積和細胞外鈉缺乏。小瑛，請你幫病人放導尿管，記得要記錄尿量哦！因為燒燙傷病人的血壓測量不一定準確，而中年女性（成人）的目標是尿量達到0.5 ml/kg/hr，成人理想尿量平均是30-50 ml/hr。小女孩體重如果小於30公斤，則必須維持在1 ml/kg/hr。」

細心的豪斯醫師繼續解釋：「對了！美國燒傷協會已經更新輸液指引，改成2 ml/kg/%TBSA，一半在前八小時內輸完，剩下的一半在後十六小時輸完；小孩的體表面積和身體質量的比例較大，因此需給予的輸液量比成人多，起始計量為3ml/kg/%TBSA。體重小於30公斤的孩童則需使用D5LR (5% Dextrose in Lactated Ringers) 輸液。」

經過一陣忙亂，好不容易將婦人的血壓維持在正常範圍，此時小魚提出了疑問：「豪斯醫師，如果病人輸液不足或太多，會造成什麼後果啊？」「問得好！輸液不足可能會導致灌流不足和器官損傷；過多則可能會讓病人水腫，使燒燙傷惡化，甚至導致腹部或四肢的腔室症候群。所以才強調必須監測尿量來做適時的調整。」豪斯醫師語氣堅定地回答。

《Exposure》

護理師小柔拿著相機記錄小女孩的燒燙傷口，豪斯醫師在一旁教學，「燒燙傷口可以分成三個等級：第一級是表淺燒燙傷 (Superficial burn)，也就是皮膚紅及疼痛，上皮完整，不會起水泡，這類燒燙傷一般來說不需要給予靜脈輸液。小女孩的燒燙傷口是屬於第二級，也就是部分皮層燒燙傷 (Partial-thickness burn)，可以分成superficial partial thickness和deep partial thickness兩類。其中，Superficial partial thickness的傷口較潮濕、敏感且疼痛（風吹到就會痛），甚至會起水泡，顏色是均勻的粉紅色，壓下去會反白；Deep partial thickness的傷口較乾燥，也較不疼痛，但還是會起水泡，顏色是不均勻的紅色或雜色，壓下去不會反白。第三級則是全皮層燒燙傷 (Full-thickness burn)，外觀是半透平狀或是蠟狀，通常已經沒有痛覺，在表皮剛脫落的時候，真皮可能是紅色，但壓下去不會有反白的情況，因為真皮層比較乾燥，所以不會有滲液流出。」

小柔看著小女孩腫脹的胸口問：「那我們要怎麼發現腔室症候群呢？」豪斯醫師一邊評估一邊回答：「腔室內壓力只要大於30mmHg，就有可能導致肌肉組織壞死，所以當我們發現病患有超越受傷機轉預期的疼痛、被動拉伸肌肉時造成疼痛、腔室腫脹且張力變大和腔室感覺異常的時候，必須要有所警覺。」

《Miscellaneous》

在一旁默默做筆記的小懷舉起手提問：「豪斯醫師，請問像這種燒燙傷病人需要放鼻胃管嗎？還有，如果很痛的話，可以給麻醉或止痛針嗎？」

「如果病人出現噁心、嘔吐的症狀，或合併20%體表面積燒燙傷，就會建議放鼻胃管，還要反抽減壓，以預防嘔吐和吸入性傷害。在給麻醉藥、止痛藥和鎮靜劑之前，必須先矯正排除低血氧及低血容積所造成的症狀，而且需從靜脈以小劑量、多次注射給予。另外，覆蓋傷口可以減緩病人的疼痛哦！」

「喔，對了！說到傷口，剛發生的燒燙傷口是一個乾淨的區域，必須做好保護避免染污，必要的話可以用無菌生理食鹽水沖洗髒污的傷口，並確認所有接觸的醫護人員都有穿戴無菌手套和無菌衣。傷口要用乾淨的布單覆蓋，才能減輕疼痛及空氣流動。記得不要把水泡弄破哦，在塗抗菌藥膏前也要先去除之前塗抹的藥物。最後，千萬不要對嚴重燒燙傷病人（>10%TBSA）使用冷水，避免造成低體溫。」

《後記》

經過大家的一番努力，婦人的狀況總算是穩定了下來，兩個人最後都被安排住進燒燙傷加護病房，在急診及病房醫護人員的悉心照料下，傷口的復原狀況良好，生命徵象也都十分穩定，最後，兩個人皆在兩週後順利出院回家。

參考文獻

1. White CE,Renz EM. Advances in surgical care: management of severe burn injury. Crit.Care Med 2008;36(7 Suppl):S318-324.

2. Hall AB,Boecker FS, Shipp JM, Hanseman D. Advanced Trauma Life Support Time Standards.Mil Med 2017;182(3):e1588-e1590.

3. Pham TN,Cancio LC, Gibran NS, American Burn Association. American Burn Associationpractice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 2008;29(1):257-266.

4. Atiyeh BS,Dibo SA, Ibrahim AE, Zgheib ER. Acute burn resuscitation and fluid creep: it istime for colloid rehabilitation. Ann Burns Fire Disasters 2012;25(2):59-65.

5. Evers LH,Bhavsar D, Mailänder P. The biology of burn injury. Exp Dermatol 2010;19(9):777-783.