背景與流行病學

近20年來，戶外活動興盛與街友人數上升使得冷傷害個案數顯著提高。報告指出每年發生率約為65.6例/千人，其中95%為凍瘡，3%為失溫，而2%為戰壕足。國內並無流行病學調查。除了不適當的保暖與不足的能量、水分，另外會降低血液循環與代謝與產熱的疾病，包括心血管疾病、糖尿病，腎上腺機能不全、甲狀腺低下會、雷諾氏現象、乾癬，高血壓藥物、吸菸、周邊神經病變、酒精濫用、氣喘都是危險因子。

病態生理機轉

凍傷造成的傷害來自於降溫與回溫的過程。降溫時組織冰晶形成造成小血管栓塞與滯留、細胞損傷與凋亡，回溫後會釋放花生四烯酸促進紅血球與血小板聚集、白血球移行進而形成栓塞，這一連串的反應都會讓組織缺血、壞死，最後形成乾性壞疽 (dry gangrene)。

臨床表現與診斷標準

冷傷害可以分類成非凍傷性冷傷害 (non-freezing cold injury) 與凍傷性冷傷害 (frostbite) ，二者區別在於組織間冰晶的形成。前者因緩慢降溫造成傷害，常見於戰壕。初期刺痛與麻木，外觀蒼白、斑駁、麻痺與無脈搏；回溫幾個小時候會進入充血期 ，伴隨劇痛，近端感覺漸漸回復。兩到三天後，可能會生成水腫與水泡。凍傷性傷害 (frostbite) 根據組織受傷程度分成四級 詳列如表一。冷傷害以臨床診斷為主，影像檢查或抽血對於診斷沒有幫助，但骨掃描或磁振血管攝影可以評估組織受損深度與血管流通性。

表一、凍傷分級

區分非凍傷性與凍傷性冷傷害初期有一定難度，且有時兩者並存。判斷以臨床為主如表二。

治療

低體溫的治療

低體溫需以Swiss Staging System導引治療方向，到院前進行高級心臟救命術及外部復溫。有意識的、無受傷顫抖病人(stage I)可考慮熱飲但避免酒精和咖啡因；意識不清者(stage II-IV)在不妨礙ACLS及運輸情況下應考慮全身熱絕緣與外部復溫。院外的復溫方式包含移動至溫暖環境、移除濕衣物，化學性、電力性、空調加熱包、熱毯或鋁毯。將熱毯覆於胸，包含鼠蹊及腋下，避免加熱墊造成灼傷。運送前需做熱絕緣。去顫與心臟急救藥物應在28℃以上再考慮。輸液須加溫至38至42°C，生理食鹽水優於乳酸林格液，因低體溫病患無法代謝後者。心臟停止、血循不穩定病患，或小於28°C者需運送至有體外循環的醫學中心。宣告死亡前病患應復溫至37°C。然而當已發生明顯致死的傷害可考慮終止復甦。

凍傷(frostbite)的治療

低體溫治療與脫水優先，接著區分病患為凍傷性或非凍傷性冷傷害。若無組織凍傷證據則當作非凍傷性治療；若凍傷性與非凍傷性同時發生，以前者優先。淺部凍傷需速處理。可嘗試復溫30分鐘，若能症狀可緩解且沒有皮膚變色或感覺異常，則可歸類於淺部凍傷，只需避免進一步低溫傷害。復溫會誘發發炎反應。若再受凍，此過程將加劇。故若有再受凍風險，應避免復溫，應快速送至醫院。快速復溫需在37至39°C的水浴中進行，不需按摩，直到表面變紅或紫、質地柔韌，代表血管收縮已終止，通常需時30至60分鐘。除了有水泡或開放性傷口或蜂窩組織炎，不需使用預防性抗生素。為避免再灌注傷害與止痛，可使NSAIDs，例Ibuprofen (12 mg/kg q12h)直到傷口癒合或手術。Aspirin阻斷對傷口癒合有幫助的prostacyclins不建議使用。蘆薈(al有抑制局部血栓素A2效果。高壓氧多發表於動物實驗，加上周邊神經阻斷可能有效。肝素或低分子肝素等血栓溶解是合理選擇，與溶栓劑(tPA)併用可降低微血管血栓風險，二級以上凍傷增加截肢風險，使用tPA則可顯著降低。若病患有三級以上凍傷，在無禁忌症下應在復溫後24小時內給予靜脈或動脈內注射tPA。禁忌症包含：過敏、創傷、凝血功能異常、使用抗凝血劑、三個月內中風病史、血壓大於180/110 mmHg。靜脈與動脈注射的治療效果無顯著差異，惟後者有較多副作用，再灌流後的組織水腫，可能需要進行筋膜切開。交感神經切斷(sympathectomy)用於凍傷治療)在二戰時期被提出，早期手術只建議用於溼壞疽(wet gangrene)和無法控制的感染，否則觀察至自動截肢。水泡的清創沒有一致的證據，乾淨的水泡含有發炎物質，清創可避免深層傷害，反之出血性水泡一般不做處理。其他手術治療包含筋膜切開術與焦痂切開術。

非凍傷性冷傷害的治療

非凍傷性冷傷害的診斷與治療依然是臨床上一大挑戰，由於病理機轉不明，至今沒有一級證據的最佳治療。基本原則是移動至溫暖乾燥環境、將肢體抬高於心臟。若仍在受凍環境中，快速復溫可能進一步傷害，建議37-39°C的緩慢復溫。疼痛治療方面，Amitriptyline (10-75mg)比NSAIDs或類鴉片類藥物有效。可考慮加上pregabalin。早期使用Amitriptyline可減少慢性頑固性疼痛。使用nifedipine, 血管舒張劑和局部類固醇，可能減輕疼痛、促進癒合等，但缺乏對照性研究。Iloprost是合成的prostaglandin I₂類似物，是有效的血管舒張劑並可抑制血小板。用於血管痙攣性及凍傷性冷傷害有些成功經驗。與tPA相比，iloprost在一般病房進行，無需放射線暴露，可使用在併有創傷的病人且可在超過24小時時給予。僅管iloprost對於非凍傷性冷傷害早期有緩解症狀的潛力，證據仍不支持長期效果。

表三　低體溫處理流程¹

結論

台灣是亞熱帶國家，低體溫病不如中暑常見，但是國際旅遊的興盛，弱勢街友或是老年人的意外失溫，急診醫師還是偶而必須處理相關冷傷害。基本原則就是生命徵象復甦、復溫、傷口處理，與止痛。急診醫師尤其需要熟悉急診室復溫治療的方式，這是醫院其他專業科別必須仰賴急診的初步處置，也是專業發展的重點。

參考文獻

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