台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第一期 Animal Bites and Exposures to Marine Life 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第一期刊登日期：2020/02/27 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(1) : e2020022704回上頁 Animal Bites and Exposures to Marine Life 蘇昱彰馬偕紀念醫院急診醫學部急診毒物中心主任動物咬傷動物咬傷(Animal bites)常見於狗和貓的咬傷，偶爾也可見人的咬傷¹。約有90%是被自己飼養的動物所咬傷。貓咬傷約佔所有動物咬傷的5-10%²。約有25%患者是六歲以下被咬傷，有34%患者是介於6 到17歲。比較小的小孩被咬傷，多見頭頸處。大一點的小孩和青少年則多見於四肢被咬傷¹。若以部位來分約有70到80%咬傷部位在四肢，有10到30% 在頭部和頸部¹。後續感染的發生率依部位為手(18%到36%)，手臂(17%到20%)，腿(7%到15%)，臉(4%到11%)^1,2。咬傷會引起一些病原從唾液到傷口的傳遞，整體感染率約為 6-20%。被咬傷後感染率為貓咬(30%到50%)，人咬(8%到25%)，狗咬(5%到61%)。其中有30–60%感染為混和有兼性喜氧與厭氧菌^1,2。人的口腔菌種，最常見菌種為(Streptococci)鏈球菌(50%)，其次是(Staphylococcus aureus)金黃葡萄球菌(40%)，和 (Eikenella corrodens)囓蝕艾肯氏菌佔了30%，也最常被培養出來¹。預防咬傷後的感染，一開始的消毒與清創的步驟很重要。貓狗咬傷常見菌種為多殺性巴氏桿菌(Pasteurella multocida)，它會早期出現厲害的疼痛和發炎與犬咬二氧化碳嗜纖維菌(Capnocytophaga canimorsus) ¹。動物咬傷後的檢查及治療理學檢查注意傷口有沒有合併肌腱或神經受損，太深的傷口應該照X光檢查有沒有開放性骨折，後續追蹤有無發燒，低血壓，紅腫熱痛，或有異物存留，混濁分泌物，淋巴腺腫大，或腫大影響血循環的腔室症候群。一有咬傷，若五年內沒有施打破傷風類毒素，應立即施打¹。動物咬傷傷口可小至擦擦藥膏，大至組織缺損需要外科手術，甚至後續影響功能都有可能。預防性的抗生素使用若是高危險感染的族群和咬傷的部位，與患者本身的因素有關(例如脾切除，肝硬化，糖尿病，免疫不全與身體有植入物)¹。例如貓咬傷手，就有感染的高風險。治療上，可以選用Amoxicillin/clavulanate (Augmentin)，875/125 mg q12h; 或者Ciprofloxacin 500 mg q12h; 或Penicillin VK，500 mg q6h 加上Doxycycline，100 mg BID。或單用 Fluoroquinolone; 或 cefuroxime axetil (Ceftin) 500 mg q12h 加上metronidazole (Flagyl)，250mg-500 mg q6h。小孩的話，Amoxicillin/clavulanate，25 to 45 mg / kg q12h 或Clindamycin，10 to 25 mg/kg q6-8h 加上trimethoprim/sulfamethoxazole，8 to 10 mg/kg q12h。懷孕婦女若對Penicillin過敏可以用 Azithromycin (Zithromax)，250 to 500 mg QD²。依據世界衛生組織(WHO)公布之狂犬病專家諮詢指引建議，狂犬病疫苗已修訂為四劑時程，分別於第0、3、7、14天各接種1劑²。臺灣動物狂犬病疫情風險目前以鼬獾為主要的感染動物，少數為白鼻心等，調整暴露後人用狂犬病疫苗適用對象為全國野生哺乳類動物抓咬傷者(除臺東市錢鼠外)，不符適用對象者可採自費接種。有毒海洋生物魟魚 (Dasyatidae) 造成的攻擊男女比為6:4，魟魚的神經毒素其蛋白質成份若被刺傷會引發患者呼吸困難與心悸，此時對患部浸泡41-45度以上熱水20分鐘以上，即可破壞毒性蛋白而減輕神經毒性，再進行傷口清理並注射破傷風疫苗，避免傷口感染惡化³。鰻鯰(沙毛)( Plotosidae)，catfish。外型類似土虱，背鰭及胸鰭的第一根硬棘皆具有毒腺。鰻鯰魚刺毒的化學物質並至少有兩種以上成分，神經毒性與溶血性毒性。鰻鯰魚刺毒的中毒症狀，包括劇烈疼痛、麻痺、休克、虛脫等⁴。石狗公 (Sebastiscus tertius)，(Stone fish): 背鰭，腹鰭，臀鰭具硬棘，棘的基部具毒腺。被棘刺中之後會有紅腫熱痛，抽痛並引發局部淋巴結腫大，症狀於12-24小時漸趨穩定。可對患部浸泡41-45度以上溫水20 to 45分鐘。臭肚(Siganus fuscescens): 魚鰭具有毒腺的尖銳硬棘; 在遭遇攻擊的時候會豎起棘條內的毒腺分泌毒液，毒性近似stonefish毒性。黑星銀䱋 (Scatophagus argus)，俗名變身苦，背鰭硬棘尖銳且具毒性，被刺到會有灼熱紅腫抽痛的感覺，若處理不慎，容易造成嚴重後果⁵。獅子魚 Lionfish (Pterois volitans) 造成的中毒常發生於上肢，主要症狀為疼痛，治療上需患肢浸於(45 degrees C)溫水浸浴以減緩疼痛以及破壞毒性蛋白。海膽 (Sea urchin) 身體表面具有許多刺棘，若被刺中毒，可對患部浸泡41-45度以上溫水30-90分鐘，有些建議用5%醋和溫水1:1比例浸泡傷口，逐漸減緩痛苦處理，若患者呈現低血壓與肌肉無力，則須送醫急診。水母(jellyfish) 水母觸手刺傷會出現刺痛，麻局部會有變紅色紫色的反應。治療可對患部浸泡41-45度以上溫水20 to 45分，可以給予口服 antihistamines或corticosteroids，及止痛藥。參考文獻 1. Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and Human Bite Wounds. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(25):433-443. 2. Ellis R, Ellis C. Dog and cat bites. Am Fam Physician. 2014;90(4):239-243. 3. Cazorla D, Loyo J, Lugo L, Acosta M. Aspectos clinicos, epidemiológicos y de tratamiento de 10 casos de envenenamiento por raya marina [Clinical, epidemiological and treatment aspects of 10 cases of saltwater stingray envenomation]. Rev Invest Clin 2009;61(1):11-17. 4. Isbister GK. Venomous fish stings in tropical northern Australia. Am J Emerg Med 2001;19(7):561-565. 5. Muhuri D, Karmakar S, Dasgupta SC, Nagchaudhuri AK, Gomes A. Pharmacological studies on the venomous spotted butterfish (Scatophagus argus Linn) sting extract on experimental animals. Indian J Exp Biol 2004;42(5):461-467. 回上頁

第三卷第一期
刊登日期：2020/02/27
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(1) : e2020022704回上頁

Animal Bites and Exposures to Marine Life

蘇昱彰

馬偕紀念醫院急診醫學部急診毒物中心主任

動物咬傷

動物咬傷(Animal bites)常見於狗和貓的咬傷，偶爾也可見人的咬傷¹。約有90%是被自己飼養的動物所咬傷。貓咬傷約佔所有動物咬傷的5-10%²。約有25%患者是六歲以下被咬傷，有34%患者是介於6 到17歲。比較小的小孩被咬傷，多見頭頸處。大一點的小孩和青少年則多見於四肢被咬傷¹。若以部位來分約有70到80%咬傷部位在四肢，有10到30% 在頭部和頸部¹。後續感染的發生率依部位為手(18%到36%)，手臂(17%到20%)，腿(7%到15%)，臉(4%到11%)^1,2。咬傷會引起一些病原從唾液到傷口的傳遞，整體感染率約為 6-20%。被咬傷後感染率為貓咬(30%到50%)，人咬(8%到25%)，狗咬(5%到61%)。其中有30–60%感染為混和有兼性喜氧與厭氧菌^1,2。人的口腔菌種，最常見菌種為(Streptococci)鏈球菌(50%)，其次是(Staphylococcus aureus)金黃葡萄球菌(40%)，和 (Eikenella corrodens)囓蝕艾肯氏菌佔了30%，也最常被培養出來¹。預防咬傷後的感染，一開始的消毒與清創的步驟很重要。貓狗咬傷常見菌種為多殺性巴氏桿菌(Pasteurella multocida)，它會早期出現厲害的疼痛和發炎與犬咬二氧化碳嗜纖維菌(Capnocytophaga canimorsus) ¹。

動物咬傷後的檢查及治療

理學檢查注意傷口有沒有合併肌腱或神經受損，太深的傷口應該照X光檢查有沒有開放性骨折，後續追蹤有無發燒，低血壓，紅腫熱痛，或有異物存留，混濁分泌物，淋巴腺腫大，或腫大影響血循環的腔室症候群。一有咬傷，若五年內沒有施打破傷風類毒素，應立即施打¹。動物咬傷傷口可小至擦擦藥膏，大至組織缺損需要外科手術，甚至後續影響功能都有可能。預防性的抗生素使用若是高危險感染的族群和咬傷的部位，與患者本身的因素有關(例如脾切除，肝硬化，糖尿病，免疫不全與身體有植入物)¹。例如貓咬傷手，就有感染的高風險。

治療上，可以選用Amoxicillin/clavulanate (Augmentin)，875/125 mg q12h; 或者Ciprofloxacin 500 mg q12h; 或Penicillin VK，500 mg q6h 加上Doxycycline，100 mg BID。或單用 Fluoroquinolone; 或 cefuroxime axetil (Ceftin) 500 mg q12h 加上metronidazole (Flagyl)，250mg-500 mg q6h。

小孩的話，Amoxicillin/clavulanate，25 to 45 mg / kg q12h 或Clindamycin，10 to 25 mg/kg q6-8h 加上trimethoprim/sulfamethoxazole，8 to 10 mg/kg q12h。懷孕婦女若對Penicillin過敏可以用 Azithromycin (Zithromax)，250 to 500 mg QD²。

依據世界衛生組織(WHO)公布之狂犬病專家諮詢指引建議，狂犬病疫苗已修訂為四劑時程，分別於第0、3、7、14天各接種1劑²。臺灣動物狂犬病疫情風險目前以鼬獾為主要的感染動物，少數為白鼻心等，調整暴露後人用狂犬病疫苗適用對象為全國野生哺乳類動物抓咬傷者(除臺東市錢鼠外)，不符適用對象者可採自費接種。

有毒海洋生物

魟魚 (Dasyatidae) 造成的攻擊男女比為6:4，魟魚的神經毒素其蛋白質成份若被刺傷會引發患者呼吸困難與心悸，此時對患部浸泡41-45度以上熱水20分鐘以上，即可破壞毒性蛋白而減輕神經毒性，再進行傷口清理並注射破傷風疫苗，避免傷口感染惡化³。

鰻鯰(沙毛)( Plotosidae)，catfish。外型類似土虱，背鰭及胸鰭的第一根硬棘皆具有毒腺。鰻鯰魚刺毒的化學物質並至少有兩種以上成分，神經毒性與溶血性毒性。鰻鯰魚刺毒的中毒症狀，包括劇烈疼痛、麻痺、休克、虛脫等⁴。

石狗公 (Sebastiscus tertius)，(Stone fish): 背鰭，腹鰭，臀鰭具硬棘，棘的基部具毒腺。被棘刺中之後會有紅腫熱痛，抽痛並引發局部淋巴結腫大，症狀於12-24小時漸趨穩定。可對患部浸泡41-45度以上溫水20 to 45分鐘。臭肚(Siganus fuscescens): 魚鰭具有毒腺的尖銳硬棘; 在遭遇攻擊的時候會豎起棘條內的毒腺分泌毒液，毒性近似stonefish毒性。

黑星銀䱋 (Scatophagus argus)，俗名變身苦，背鰭硬棘尖銳且具毒性，被刺到會有灼熱紅腫抽痛的感覺，若處理不慎，容易造成嚴重後果⁵。

獅子魚 Lionfish (Pterois volitans) 造成的中毒常發生於上肢，主要症狀為疼痛，治療上需患肢浸於(45 degrees C)溫水浸浴以減緩疼痛以及破壞毒性蛋白。

海膽 (Sea urchin) 身體表面具有許多刺棘，若被刺中毒，可對患部浸泡41-45度以上溫水30-90分鐘，有些建議用5%醋和溫水1:1比例浸泡傷口，逐漸減緩痛苦處理，若患者呈現低血壓與肌肉無力，則須送醫急診。

水母(jellyfish) 水母觸手刺傷會出現刺痛，麻局部會有變紅色紫色的反應。治療可對患部浸泡41-45度以上溫水20 to 45分，可以給予口服 antihistamines或corticosteroids，及止痛藥。

參考文獻

1. Rothe K, Tsokos M, Handrick W. Animal and Human Bite Wounds. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(25):433-443.

2. Ellis R, Ellis C. Dog and cat bites. Am Fam Physician. 2014;90(4):239-243.

3. Cazorla D, Loyo J, Lugo L, Acosta M. Aspectos clinicos, epidemiológicos y de tratamiento de 10 casos de envenenamiento por raya marina [Clinical, epidemiological and treatment aspects of 10 cases of saltwater stingray envenomation]. Rev Invest Clin 2009;61(1):11-17.

4. Isbister GK. Venomous fish stings in tropical northern Australia. Am J Emerg Med 2001;19(7):561-565.

5. Muhuri D, Karmakar S, Dasgupta SC, Nagchaudhuri AK, Gomes A. Pharmacological studies on the venomous spotted butterfish (Scatophagus argus Linn) sting extract on experimental animals. Indian J Exp Biol 2004;42(5):461-467.