台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第一期伸縮自如的診斷流程【上】｜Toward Delicate Practice 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第一期刊登日期：2020/02/27 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(1) : e2020022710回上頁伸縮自如的診斷流程【上】｜Toward Delicate Practice 彭啟峻新竹國泰急診醫學科急診的日常和教學，充斥著常規和流程，用以排除或診斷特定疾病，常規流程可以使診斷過程標準化，但是急診醫師也會因此陷於常規和流程而失去彈性，造成未能正確配置現場的處置能量、延長病患滯留時間及消耗醫療資源 (Burst and Rush)。常見的三種錯誤原因之類型如下：(1)未能考慮主訴、症狀時序、或脈絡資訊 (例1)；(2)未能仔細選擇流程，選用錯誤診斷框架以致併用多項流程 (例2) ；(3)排除了最壞診斷，卻未作出明確或可行的診斷 (例3)。【例1】 70歲女性，主訴咳嗽三個月，呼吸喘。病史中提到，咳嗽時會有漏尿情形，常規進行尿液檢驗。抽血檢驗顯示白血球，CRP正常。因尿液檢驗中發現WBC: 8-15/HPF，診斷泌尿道感染。誤區：依賴單項檢驗結果，未考慮主訴及脈絡，應視為咳嗽所致應力性尿失禁。【例2】 30歲女性，上腹痛數個小時，未伴隨頭痛，嘔吐。覺得在痛時整個上腹會縮起來，冒冷汗，過了又覺得好一點，理學檢查發現輕微上腹壓痛。誤區：醫師反射性的常規思考，導致排檢易在單一病患併用多項檢查，例如： (a)上腹痛加冒冷汗聯想心肌梗塞的非典型表現：追蹤ECG/Troponin兩套。 (b)肚子縮起來，可能是Muscle Guarding：執行電腦斷層，尋找少量游離氣體，以診斷中空臟器穿孔。 (c)上腹痛懷疑胃潰瘍，執行上消化道內視鏡檢查。 (d)最後再排個腹超，看看是否有Radiolucent Gallstone。【例3】在寒流來襲時，頭痛未細詢病史，僅以電腦斷層排除SAH造成的頭痛後離院，卻錯失了一氧化碳中毒造成的頭痛，後者可能更槽。誤區：專注於常規式的排除最壞診斷，卻無作出明確或可行的診斷。在每個病患上執行所有鑑別診斷對應的所有項目，會延遲診斷，正確的方式是：考量主診斷及其鑑別診斷的對應流程，適時執行，於變化呈現時，轉換流程。以下提供系列情境，由簡至繁，就其思量上的轉折,說明上述概念。固著流程的兼容變化對同樣的診斷流程，會因急迫性及可用資源的不同，而對流程內項目執行時間點及順序，產生不同的安排選擇。 Case A 依目的改變常規面對一項偶然發現的抽血值異常：Troponin I: 0.07 ng/dL (Normal:0-0.04 ng/dL) 下一步是什麼？未經微調的作法給予Aspirin，依標準的ST-3hr-6hr標準流程進行ECG/Troponin的追蹤。考慮主訴及脈絡資訊，經微調後的作法若主訴是上腹痛，伴有壓痛點。需要回答的問題是：這會是一個非典型的表現嘛？需要一個明確否定的答案。則以當下執行ECG + 四小時後ECG/Troponin較適合。若第二次Troponin無跳升，則可明確排除。若主訴是胸痛。需要回答的問題是：這會是一個心肌梗塞的個案嗎？目標是早期確認診斷，則時程安排以當下執行ECG +15分鐘後 ECG + 2小時後 ECG/Troponin較適合。若第二次Troponin仍呈上升變化，可早期處置及會診。 Case B 在執行檢查時間上的微調考慮這個狀況：一名生命徵象正常的病患，因嚴重的創傷機轉被送入急診，主訴胸部和上背部疼痛，呼吸喘，腹部無不適。目前意識清楚，考量放射科檢查室距離急救室5分鐘。未經調整的流程 Fluid Challenge 2000 CC ，Then Rush to Whole Body CT For Dangerous Mechanism 微調後的流程考慮是否需先置放胸管：CXR Portable First。同時可進行extended-FAST,並給予約十分鐘的時間觀察是否有快速發展的休克。若經考量，CT仍為必需，亦可選擇： (a)只是要確定肋骨骨折範圍 → Chest CT。 (b)考量有腹部淺在出血 → Whole Body CT。微調後避免了因全身電腦斷層所需的較長時間，而在檢查室發生休克或呼吸衰竭的潛在風險。 Case C 以正確的檢查，回答焦點問題 54歲男性，酒後跌倒撞到頭。意識狀況及對答正常。主訴雙手異常疼痛，輕輕碰到就非常痛。想照雙上肢X光，懷疑自己有骨折。脖子覺得不痛，堅持不是頸椎的問題。診斷為懷疑Central cord syndrome。考慮這兩種安排方式： (a)C-Spine X-ray → Brain + C-Spine CT → C-Spine MRI (b)C-Spine X-ray → C-Spine MRI 其中Brain+ C-spine CT 是一筆高花費，陰性率高，且在此處境下幾乎無法比C-Spine X-ray提供更多資訊的檢查。 70歲男性，主訴家屬發現從昨日起疑似走路步態不穩，生活功能比平日下降，但無明顯的單側無力，頭痛，嘔吐，或其它確切的神經學症狀。過去病史有中風及心臟繞道手術。查閱近年檢查，曾接受多次頭部電腦斷層均為陰性。考慮這三種安排方式： (a)在陰性的Head CT後當作缺血性中風住院。 (b)先做Head CT確定沒有出血後，再排MRI看有沒有缺血性腦中風。 (c)直接做MRI，決定是否為缺血性腦中風。若時間和排檢狀況許可，考慮病人模糊的病史和無典型腦出血症狀，直接執行MRI是最佳解，雖仍需考量可排檢MRI時間是否差距過大。 Case D 延後非急迫性檢查，覆蓋手牌中的ACE 一名30歲，膚色暗沉瘦小女性，主訴數個星期的雙上肢麻木，有時手會縮起來。無嚴重頭痛或頸部疼痛情形，近期無外傷。理學檢查顯示上肢為主的持續性主觀上的麻木感，但並不刺痛，肌力無顯著缺失，走路步態正常。難以確定主診斷，臆測可能的狀況有數種，但估計機率均不高，年紀輕及缺乏過去病史是最大因素。 1. 代謝性異常。 2. 中風？腦部腫瘤或出血。 3. 頸椎有椎間盤突出造成壓迫。未經調整的流程 Head + C-Spine CT ST + Lab Test for Glucose/Electrolyte/ Etc. → C-Spine MRI 微調後的流程 Lab Test for Glucose/Electrolyte/ Etc. If Negative → 門診追蹤或 Head CT if Negative → 門診追蹤或 C-Spine MRI 顯然已持續數個星期的疾病，兩個小時的延遲造成的影響極微，而除出血外Head CT的診斷率亦低。並不急於在抽血結果之前馬上執行CT或MRI。在這個個案的答案是嚴重的低血鉀，原因是自行服用的利尿劑。專欄主編說明診斷不只求正確，過程也要细腻，本篇作者透過自我反思(reflection)，指出過程细腻的方法，本期先討論兼容變化的彈性策略，下期討論利用短暫觀察的手段，敬請期待。回上頁

第三卷第一期
刊登日期：2020/02/27
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(1) : e2020022710回上頁

伸縮自如的診斷流程【上】｜Toward Delicate Practice

彭啟峻

新竹國泰急診醫學科

急診的日常和教學，充斥著常規和流程，用以排除或診斷特定疾病，常規流程可以使診斷過程標準化，但是急診醫師也會因此陷於常規和流程而失去彈性，造成未能正確配置現場的處置能量、延長病患滯留時間及消耗醫療資源 (Burst and Rush)。常見的三種錯誤原因之類型如下：(1)未能考慮主訴、症狀時序、或脈絡資訊 (例1)；(2)未能仔細選擇流程，選用錯誤診斷框架以致併用多項流程 (例2) ；(3)排除了最壞診斷，卻未作出明確或可行的診斷 (例3)。

【例1】

70歲女性，主訴咳嗽三個月，呼吸喘。病史中提到，咳嗽時會有漏尿情形，常規進行尿液檢驗。抽血檢驗顯示白血球，CRP正常。因尿液檢驗中發現WBC: 8-15/HPF，診斷泌尿道感染。

誤區：依賴單項檢驗結果，未考慮主訴及脈絡，應視為咳嗽所致應力性尿失禁。

【例2】

30歲女性，上腹痛數個小時，未伴隨頭痛，嘔吐。覺得在痛時整個上腹會縮起來，冒冷汗，過了又覺得好一點，理學檢查發現輕微上腹壓痛。

誤區：醫師反射性的常規思考，導致排檢易在單一病患併用多項檢查，例如：

(a)上腹痛加冒冷汗聯想心肌梗塞的非典型表現：追蹤ECG/Troponin兩套。

(b)肚子縮起來，可能是Muscle Guarding：執行電腦斷層，尋找少量游離氣體，以診斷中空臟器穿孔。

(c)上腹痛懷疑胃潰瘍，執行上消化道內視鏡檢查。

(d)最後再排個腹超，看看是否有Radiolucent Gallstone。

【例3】

在寒流來襲時，頭痛未細詢病史，僅以電腦斷層排除SAH造成的頭痛後離院，卻錯失了一氧化碳中毒造成的頭痛，後者可能更槽。

誤區：專注於常規式的排除最壞診斷，卻無作出明確或可行的診斷。

在每個病患上執行所有鑑別診斷對應的所有項目，會延遲診斷，正確的方式是：考量主診斷及其鑑別診斷的對應流程，適時執行，於變化呈現時，轉換流程。以下提供系列情境，由簡至繁，就其思量上的轉折,說明上述概念。

固著流程的兼容變化

對同樣的診斷流程，會因急迫性及可用資源的不同，而對流程內項目執行時間點及順序，產生不同的安排選擇。

Case A 依目的改變常規

面對一項偶然發現的抽血值異常：Troponin I: 0.07 ng/dL (Normal:0-0.04 ng/dL)
下一步是什麼？

未經微調的作法

給予Aspirin，依標準的ST-3hr-6hr標準流程進行ECG/Troponin的追蹤。

考慮主訴及脈絡資訊，經微調後的作法

若主訴是上腹痛，伴有壓痛點。需要回答的問題是：這會是一個非典型的表現嘛？需要一個明確否定的答案。則以當下執行ECG + 四小時後ECG/Troponin較適合。若第二次Troponin無跳升，則可明確排除。

若主訴是胸痛。需要回答的問題是：這會是一個心肌梗塞的個案嗎？目標是早期確認診斷，則時程安排以當下執行ECG +15分鐘後 ECG + 2小時後 ECG/Troponin較適合。若第二次Troponin仍呈上升變化，可早期處置及會診。

Case B 在執行檢查時間上的微調

考慮這個狀況：一名生命徵象正常的病患，因嚴重的創傷機轉被送入急診，主訴胸部和上背部疼痛，呼吸喘，腹部無不適。目前意識清楚，考量放射科檢查室距離急救室5分鐘。

未經調整的流程

Fluid Challenge 2000 CC ，Then Rush to Whole Body CT For Dangerous Mechanism

微調後的流程

考慮是否需先置放胸管：CXR Portable First。同時可進行extended-FAST,並給予約十分鐘的時間觀察是否有快速發展的休克。若經考量，CT仍為必需，亦可選擇：

(a)只是要確定肋骨骨折範圍 → Chest CT。

(b)考量有腹部淺在出血 → Whole Body CT。

微調後避免了因全身電腦斷層所需的較長時間，而在檢查室發生休克或呼吸衰竭的潛在風險。

Case C 以正確的檢查，回答焦點問題

54歲男性，酒後跌倒撞到頭。意識狀況及對答正常。主訴雙手異常疼痛，輕輕碰到就非常痛。想照雙上肢X光，懷疑自己有骨折。脖子覺得不痛，堅持不是頸椎的問題。診斷為懷疑Central cord syndrome。

考慮這兩種安排方式：

(a)C-Spine X-ray → Brain + C-Spine CT → C-Spine MRI

(b)C-Spine X-ray → C-Spine MRI

其中Brain+ C-spine CT 是一筆高花費，陰性率高，且在此處境下幾乎無法比C-Spine X-ray提供更多資訊的檢查。

70歲男性，主訴家屬發現從昨日起疑似走路步態不穩，生活功能比平日下降，但無明顯的單側無力，頭痛，嘔吐，或其它確切的神經學症狀。過去病史有中風及心臟繞道手術。查閱近年檢查，曾接受多次頭部電腦斷層均為陰性。

考慮這三種安排方式：

(a)在陰性的Head CT後當作缺血性中風住院。

(b)先做Head CT確定沒有出血後，再排MRI看有沒有缺血性腦中風。

(c)直接做MRI，決定是否為缺血性腦中風。

若時間和排檢狀況許可，考慮病人模糊的病史和無典型腦出血症狀，直接執行MRI是最佳解，雖仍需考量可排檢MRI時間是否差距過大。

Case D 延後非急迫性檢查，覆蓋手牌中的ACE

一名30歲，膚色暗沉瘦小女性，主訴數個星期的雙上肢麻木，有時手會縮起來。無嚴重頭痛或頸部疼痛情形，近期無外傷。理學檢查顯示上肢為主的持續性主觀上的麻木感，但並不刺痛，肌力無顯著缺失，走路步態正常。

難以確定主診斷，臆測可能的狀況有數種，但估計機率均不高，年紀輕及缺乏過去病史是最大因素。

1. 代謝性異常。

2. 中風？腦部腫瘤或出血。

3. 頸椎有椎間盤突出造成壓迫。

未經調整的流程

Head + C-Spine CT ST + Lab Test for Glucose/Electrolyte/ Etc. → C-Spine MRI

微調後的流程

Lab Test for Glucose/Electrolyte/ Etc. If Negative →

門診追蹤或 Head CT if Negative →

門診追蹤或 C-Spine MRI

顯然已持續數個星期的疾病，兩個小時的延遲造成的影響極微，而除出血外Head CT的診斷率亦低。並不急於在抽血結果之前馬上執行CT或MRI。在這個個案的答案是嚴重的低血鉀，原因是自行服用的利尿劑。

專欄主編說明

診斷不只求正確，過程也要细腻，本篇作者透過自我反思(reflection)，指出過程细腻的方法，本期先討論兼容變化的彈性策略，下期討論利用短暫觀察的手段，敬請期待。