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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第一期
刊登日期:2020/02/27
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(1) : e2020022710回上頁

伸縮自如的診斷流程【上】|Toward Delicate Practice

彭啟峻  
新竹國泰 急診醫學科

急診的日常和教學,充斥著常規和流程,用以排除或診斷特定疾病,常規流程可以使診斷過程標準化,但是急診醫師也會因此陷於常規和流程而失去彈性,造成未能正確配置現場的處置能量、延長病患滯留時間及消耗醫療資源 (Burst and Rush)。常見的三種錯誤原因之類型如下:(1)未能考慮主訴、症狀時序、或脈絡資訊 (例1);(2)未能仔細選擇流程,選用錯誤診斷框架以致併用多項流程 (例2) ;(3)排除了最壞診斷,卻未作出明確或可行的診斷 (例3)。

【例1】
70歲女性,主訴咳嗽三個月,呼吸喘。病史中提到,咳嗽時會有漏尿情形,常規進行尿液檢驗。抽血檢驗顯示白血球,CRP正常。因尿液檢驗中發現WBC: 8-15/HPF,診斷泌尿道感染。
誤區:依賴單項檢驗結果,未考慮主訴及脈絡,應視為咳嗽所致應力性尿失禁。

【例2】
30歲女性,上腹痛數個小時,未伴隨頭痛,嘔吐。覺得在痛時整個上腹會縮起來,冒冷汗,過了又覺得好一點,理學檢查發現輕微上腹壓痛。
誤區:醫師反射性的常規思考,導致排檢易在單一病患併用多項檢查,例如:
(a)上腹痛加冒冷汗聯想心肌梗塞的非典型表現:追蹤ECG/Troponin兩套。
(b)肚子縮起來,可能是Muscle Guarding:執行電腦斷層,尋找少量游離氣體,以診斷中空臟器穿孔。
(c)上腹痛懷疑胃潰瘍,執行上消化道內視鏡檢查。
(d)最後再排個腹超,看看是否有Radiolucent Gallstone。

【例3】
在寒流來襲時,頭痛未細詢病史,僅以電腦斷層排除SAH造成的頭痛後離院,卻錯失了一氧化碳中毒造成的頭痛,後者可能更槽。
誤區:專注於常規式的排除最壞診斷,卻無作出明確或可行的診斷。

在每個病患上執行所有鑑別診斷對應的所有項目,會延遲診斷,正確的方式是:考量主診斷及其鑑別診斷的對應流程,適時執行,於變化呈現時,轉換流程。以下提供系列情境,由簡至繁,就其思量上的轉折,說明上述概念。

固著流程的兼容變化
對同樣的診斷流程,會因急迫性及可用資源的不同,而對流程內項目執行時間點及順序,產生不同的安排選擇。

Case A 依目的改變常規
面對一項偶然發現的抽血值異常:Troponin I: 0.07 ng/dL (Normal:0-0.04 ng/dL)
下一步是什麼?
未經微調的作法
給予Aspirin,依標準的ST-3hr-6hr標準流程進行ECG/Troponin的追蹤。

考慮主訴及脈絡資訊,經微調後的作法
若主訴是上腹痛,伴有壓痛點。需要回答的問題是:這會是一個非典型的表現嘛?需要一個明確否定的答案。則以當下執行ECG + 四小時後ECG/Troponin較適合。若第二次Troponin無跳升,則可明確排除。
若主訴是胸痛。需要回答的問題是:這會是一個心肌梗塞的個案嗎?目標是早期確認診斷,則時程安排以當下執行ECG +15分鐘後 ECG + 2小時後 ECG/Troponin較適合。若第二次Troponin仍呈上升變化,可早期處置及會診。

Case B 在執行檢查時間上的微調
考慮這個狀況:一名生命徵象正常的病患,因嚴重的創傷機轉被送入急診,主訴胸部和上背部疼痛,呼吸喘,腹部無不適。目前意識清楚,考量放射科檢查室距離急救室5分鐘。
未經調整的流程
Fluid Challenge 2000 CC ,Then Rush to Whole Body CT For Dangerous Mechanism 

微調後的流程
考慮是否需先置放胸管:CXR Portable First。同時可進行extended-FAST,並給予約十分鐘的時間觀察是否有快速發展的休克。若經考量,CT仍為必需,亦可選擇:
(a)只是要確定肋骨骨折範圍 → Chest CT。
(b)考量有腹部淺在出血 → Whole Body CT。

微調後避免了因全身電腦斷層所需的較長時間,而在檢查室發生休克或呼吸衰竭的潛在風險。

Case C 以正確的檢查,回答焦點問題
54歲男性,酒後跌倒撞到頭。意識狀況及對答正常。主訴雙手異常疼痛,輕輕碰到就非常痛。想照雙上肢X光,懷疑自己有骨折。脖子覺得不痛,堅持不是頸椎的問題。診斷為懷疑Central cord syndrome。

考慮這兩種安排方式:
(a)C-Spine X-ray → Brain + C-Spine CT  C-Spine MRI
(b)C-Spine X-ray  C-Spine MRI
其中Brain+ C-spine CT 是一筆高花費,陰性率高,且在此處境下幾乎無法比C-Spine X-ray提供更多資訊的檢查。

70歲男性,主訴家屬發現從昨日起疑似走路步態不穩,生活功能比平日下降,但無明顯的單側無力,頭痛,嘔吐,或其它確切的神經學症狀。過去病史有中風及心臟繞道手術。查閱近年檢查,曾接受多次頭部電腦斷層均為陰性。
考慮這三種安排方式:
(a)在陰性的Head CT後當作缺血性中風住院。
(b)先做Head CT確定沒有出血後,再排MRI看有沒有缺血性腦中風。
(c)直接做MRI,決定是否為缺血性腦中風。
若時間和排檢狀況許可,考慮病人模糊的病史和無典型腦出血症狀,直接執行MRI是最佳解,雖仍需考量可排檢MRI時間是否差距過大。

Case D 延後非急迫性檢查,覆蓋手牌中的ACE 
一名30歲,膚色暗沉瘦小女性,主訴數個星期的雙上肢麻木,有時手會縮起來。無嚴重頭痛或頸部疼痛情形,近期無外傷。理學檢查顯示上肢為主的持續性主觀上的麻木感,但並不刺痛,肌力無顯著缺失,走路步態正常。
難以確定主診斷,臆測可能的狀況有數種,但估計機率均不高,年紀輕及缺乏過去病史是最大因素。
1. 代謝性異常。 
2. 中風?腦部腫瘤或出血。 
3. 頸椎有椎間盤突出造成壓迫。

未經調整的流程
Head + C-Spine CT ST + Lab Test for Glucose/Electrolyte/ Etc.  C-Spine MRI

微調後的流程 
Lab Test for Glucose/Electrolyte/ Etc. If Negative 
門診追蹤 或 Head CT if Negative 
門診追蹤 或 C-Spine MRI

顯然已持續數個星期的疾病,兩個小時的延遲造成的影響極微,而除出血外Head CT的診斷率亦低。並不急於在抽血結果之前馬上執行CT或MRI。在這個個案的答案是嚴重的低血鉀,原因是自行服用的利尿劑。

專欄主編說明
診斷不只求正確,過程也要细腻,本篇作者透過自我反思(reflection),指出過程细腻的方法,本期先討論兼容變化的彈性策略,下期討論利用短暫觀察的手段,敬請期待。

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