登入/註冊
本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第一期
刊登日期:2020/02/27
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(1) : e2020022709回上頁

人工節律器導引頻脈:過與不及

王宗倫  
彰濱秀傳紀念醫院院長室暨急診醫學部 
輔仁大學醫學系暨法學系教授

關鍵詞 : 心電圖(Electrocardiography)、
人工節律器導引頻脈(Pacemaker- mediated tachycardia)、病竇症候群(Sick sinus syndrome)

㇐位 63 歲男性,兩個月前因昏厥送醫,經診斷為病竇症候群(Sick sinus syndrome),於是接受人工節律器(pacemaker)治療。某日晚上感覺胸悶及嚴重心悸,向 119 求救,被送至急診。救護車上 12 導程心電圖如圖㇐,如何判讀?

圖一63 歲男性心電圖



昏厥是真正急症之㇐,尤其心因性昏厥(cardiac syncope)又被稱為被中止的心因性猝死(aborted sudden cardiac death),尤其不能輕忽。而心律不整,包括緩脈及頻脈,是心因性昏厥的重要病因之㇐。病竇症候群(sick sinus syndrome)則常是緩脈中導致昏厥的重要因素,而需要置放永久性人工節律器。1,2

人工節律器藉由置入之電池放電,經金屬導線刺激所埋入的心肌,產生去極化,以及接續的電氣活動傳導及機械收縮。現在人工節律器的設計已相當進步,可以因應人體的需求,去決定心搏次數的多寡。但是基本上人工節律器心搏數目的設計,㇐般都以正常心跳的範圍為設定範圍,不會刻意設定成緩脈或頻脈。所以當㇐位病人因緩脈昏厥而接受人工節律器治療的病人,若發生頻脈,除了可能本身原來有某些病態頻脈(如:Tachy-bradycardia syndrome、病人可能有陣發性心房顫動)外,常常是因為人工節律器設定失當,以致產生人工節律器導引頻脈(pacemaker-mediated tachycardia;簡稱PMT)。1,2

PMT 的定義,是指任何可以促使人工節律器用不適當的過快速率來節律心肌的情形。可能的情形包括:速率反應設定太過敏感㇔跟隨到心房雜訊或其他電磁雜訊㇔不適當的節律器操作而打開速率反應,或是因為追隨基於速率上限設定所導致的心房頻脈。3,4

最傳統的 PMT,是指在置放雙腔人工節律器(dual-chamber pacemaker) 的病人,發生以人工節律器為迴路㇐部分的再進入頻脈(reentrant tachycardia)。人工節律器形成了迴路中由心房向心室正向傳導(antegrade conduction)的㇐肢,而房室結中的心室心房傳導(VA conduction) 形成了逆向傳導(retrograde  conduction)的㇐肢。因此這類頻脈,必須同時具備完好的心室心房傳導,以及同時有放置雙腔或具有追隨功能的心臟重同步化裝置(如:DDD 或 DDDR),或是不具追隨功能但允許心房心室序列節律(AV sequential pacing)的情形(如:DDl 或DDIR)。2,3,4

最常見的 PMT 是在放置 DDD 或 VAT 的病人,其心室心房傳導良好,而且此傳導伴隨著比節律器設定的心室後心房不反應期(post-ventricular atrial refractory period;PVARP)更⾧的心房活化時間(atrial activation time)。當節律器產生的心室節律或時間配合剛好的心室早期收縮,經由心室心房傳導而到心房。如果心房去極化恰好發生在 PVARP 後,且在下㇐個節律器產生的心房節律之前,接下來就會在設定的心房心室間距後再引發心室節律。如此周而復始,就形成 PMT 最常的形態。可見 PMT 多發生於接近節律器設定上限,並且和設定心房心室間距,以及和 PVARP 有關。2,3,4

雖然 PMT 可以由單獨㇐個心室早期收縮引發,但更可以由心房未被節律而後發生心室節律後而引發。在後者的情形,只要心室心房傳導良好,由心室節律經逆向傳導而電氣活動到達心房時,心房正處於最適合去極化的狀態。因此PMT 會周而復始地傳遞下去,直到逆向傳導停止,或心房遇到不反應期。

PMT 的心電圖判斷不難。人工節律器的心電圖,在寬的 QRS 前,都可以看到㇐個人工節律器放電所產生的棘(spike)。舊型人工節律器所產生的棘較大較明顯,新型人工節律器所產生的棘較小較不明顯。由於人工節律器產生心室節律的導線室插入右心室,所以在棘後產生寬 QRS 的 PMT,會呈現左束傳導阻滯(LBBB)的型態。㇐般看到這種棘後產生寬 QRS 波的頻脈,且呈現 LBBB 型態,通常就是 PMT。

PMT 通常沒有致命危險,少數會造成昏厥。緊急情形的治療,可以放置磁鐵於人工節律器上,使其成為 VOO,PMT 即可停止。根本治療,必須從節律器設定上,延⾧ PVARP,使得心房無法因感應到心室節律逆向傳導回來的電氣活動。少數經由如此設定仍無效者,需要使用藥物抑制心室心房逆向傳導,甚至需要動用電氣生理的房室結電灼燒術治療。1,2,5

參考文獻
1. Alasti M, Machado C, Rangasamy K, et al. Pacemaker-mediated arrhythmia. J Arrhythm 2018;34(5):485–492.
2. Doppalapudi H. Timing Cycles of Implantable Devices Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy In: Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy, 5th edn Ellenbogen KA, editor; , Wilkoff BL, editor; , Kay GN, editor; , Lau CP, editor; , Auricchio A, editor. (eds).
3. Barold SS. Repetitive reentrant and non‐reentrant ventriculoatrial synchrony in dual chamber pacing. Clin Cardiol 1991;14(9):754–763.llatio
4. Richter S, Muessigbrodt A, Salmas J, et al. Ventriculoatrial conduction and related pacemaker‐mediated arrhythmias in patients implanted for atrioventricular block: an old problem revisited. Int J Cardiol 2013;168(4):3300–3308.
5. Roblendo‐Nolasco R, Ortiz‐Avalos M, Rodroguez‐Diez G, Castro‐ Villacorta H. Catheter ablation of accessory pathway in the treatment of pacemaker‐mediated tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2012;35(4):e84–86.
回上頁