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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第二期
刊登日期:2020/04/16
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030208回上頁

新興傳染病社區疫情時期之急診應變

陳世英  
臺大醫院 急診醫學部

從二十世紀以來,各種新興傳染病已經多次對全球民眾的健康與社會醫療體系的運作造成嚴重的威脅,而隨著醫療的可近性及跨國交通便利性的提升,醫院無可避免的已經取代海關成為新興傳染病第一波因應處置的機構。然而在治療與病人集中化的醫療環境中,任何一種可以人與人之間相互傳播的新興傳染病,也已經藉由2003年的全球嚴重急性呼吸症候群(SARS)與2015年南韓中東呼吸症候群(MERS)疫情,來證明其對醫療體系及社會公共衛生的巨大影響力,而如今更因2019冠狀病毒感染症(coronavirus disease 2019, COVID-19)(以下簡稱新冠病毒感染症)的出現與後續傳播的風險,持續地對全球公衛與經濟體系造成影響。


一、急診疫災處置架構

新興傳染病的防治必須隨著國內外疫情現況的演進,在策略措施上迅速的加以調整,防治初期往往著重在邊境管制、疫調追蹤、與隔離檢疫為主的防堵策略,而在大量疫情時期則必須朝減災作逐步的調整,而以機構保護、人員安全、與重症治療為主要策略,以避免因大量感染病人所帶來的的醫療資源需求與環境汙染風險,癱瘓整體醫療體系的運作,進而推高非疾病因素所造成的病人死亡率。因此,以急診而言,在減災期面對大量感染病人時的各項策略作為,可以分別歸屬到到院前輸入面、急診處置過程面、以及動向輸出面加以思考,分別加以規劃與執行。

表一 疫災處置架構

輸入

(Input)

處置

(Throughput)

輸出

(Output)

ü   社區分流 (Community diversion)

ü   門診分流 (Fever clinic diversion)

ü   入口分流 (ED streaming))

ü   風險分級 (Risk stratification)

ü   診斷採檢(Diagnosis and laboratory testing)

ü   急救治療 (Resuscitation & Treatment)

ü   居家檢疫 (Home isolation)

ü   住院分流 (Admission streaming)

ü   轉院分流 (Refer to designated hospital)

ü    感染管制 (Infection control)

ü    人員調度 (Staff deployment)

ü    物資管理 (Resource management)


二、風險分級

立即的辨識並引導具潛在感染風險的病人至獨立的診療區域,是大量疫災處置中病人分流、採檢診斷、與動向決策最重要的基礎,特別當控制疫情所需的篩檢量能有限的情形下,篩檢範圍更必須以染病風險的高低作為其優先順序的決定,先針對高風險族群進行疫病篩檢,之後再隨著篩檢量能的增加,逐步向外至相對風險較低的族群進行擴大篩檢與社區監測

在評估初抵急診的病人感染新興傳染病的可能性時,必須考慮至少包含於表二中的各項因素。其中對於一抵達急診就呈現重症呼吸衰竭的病人,由於如果該病人確實為感染到該新興傳染病時,考量在進行呼吸道急救處置時無論是病人本身病毒量還是醫護人員處置過程中可能遭受飛沫汙染的程度,都將讓醫護人員及環境暴露於更高的感染風險,因此更必須特別警覺而加以額外的注意。

表二 病人初抵急診入口時的風險評估考量

流行病學考量

ü  病人所在或來自地區的疫情嚴重度 (在無本地社區傳染時主要為旅遊史)

ü  是否接觸確診或可能/疑似的病人 (特定職業別如醫療照護工作人員、特定人物接觸)

ü  是否出現家族或工作場合群聚感染 (群聚感染現象)

疾病特徵考量

ü  病人特定症狀有無 (如發燒或呼吸道症狀為新冠病毒感染之主要表現)

ü  新興傳染病推測之潛伏期(incubation period) (如新冠病毒感染之潛伏期為2-14)

傳播風險考量

ü  病人是否出現危急呼吸困難衰竭之徵候


在考量病人的流行病學風險時,依照病人所在或來源地區疫情規模的嚴重度,可以將病人的風險分為以下五個等級。當然隨著疫情地理區域的擴散與各地社區傳染嚴重度的變化,特定地區或國家可能在不同疫情時期的流行病學風險層級會有所調整不同,因此隨時更新流行病學風險以調整病例定義,是因應新興疾病疫情所需的重要作為,特別在疫情跨國傳播迅速的今日。

表三 疫災流行病學風險評估註一

等級

描述

範例 (COVID-19疫情為例)

篩檢作為

災難性疫情

病人所在社區或醫院出現災難性疫情,出現大量感染病人,已造成或潛在造成該地醫療體系或特定醫院的癱瘓

ü   COVID-19疫情初期之武漢湖北地區

疫病篩檢

廣泛持續性社區傳播

病人所在社區出現廣泛性無法釐清傳染鏈之感染,但仍可維持地區醫療體系之基本運作

ü   COVID-19疫情初期武漢湖北地區以外的中國省份(含港澳)

ü   COVID-19疫情後期的中國(含港澳)、韓國、義大利、伊朗

疫病篩檢

可溯社區傳播

病人所在社區出現數個群聚傳染,但個案尚可追溯完整之傳染鏈

ü   COVID-19疫情中期出現社區傳染的新加坡、泰國

擴大篩檢

特定風險暴露

病人所在地區無社區傳播,但曾接觸或有接觸來自發生疫情流行地區民眾,或具有接觸潛在病人的風險

ü   當地無社區傳播(但可有境外移入個案),但民眾可能接觸到由疫區入境之遊客或朋友親屬

擴大篩檢

無可辨識風險

病人所在地區無社區傳播,且無接觸來自疫情流行地區民眾

ü   當地無社區傳播且無暴露於前項特定風險之民眾

無須篩檢(社區監測註二)


註一 當進入全球性流行期時,所有國際旅遊史均必須視為等級二廣泛持續性社區傳播。
註二 當篩檢資源足夠時,可考慮針對指標疫病臨床表現不易區分之同性質社區性感染重症案例,進行監測性篩檢,如針對未明致病原之社區型肺炎重症或通報流感重症但流感檢驗陰性之病人進行COVID-19病毒檢驗。


三、病人分流

當面對新興傳染病的大規模社區疫情時,急診醫師往往在第一線需要面對大量感染病人甚至恐慌民眾(所謂的worried well)的篩檢診斷與醫療需求,而這類疑似感染病人的處置往往會因為感控防護的要求,而需要花費更多的診療處置時間,因而更容易造成急診壅塞眾多感染病人,進而增加急診環境染污與交互感染的風險,因此是急診疫災因應中最需要全力避免的狀況。而要避免急診發生交互群聚感染事件的發生,除了感染管制的落實之外,以及緊急擴充急診空間降低單位病人密度並有利於各種動線規劃之外,有效的病人分流更是急診疫情處置成敗最關鍵的重點。

要避免發生急診壅塞大量發燒感染病人進而發生病人之間的交互感染,甚至造成環境汙染產生醫護人員與非感染病人的感染群聚,多層次且有效率的分流,包括社區分流、門診分流(輸入面)、急診分流分區(處置面)、住院分艙及轉院分流(輸出面),分別分流減量前端篩檢病人之工作量,同時設立收治不同風險的檢疫病房以增加後端住院病人的管道及效率,是急診大量疫情因應中至為關鍵的規畫。下表四即為病人分流整體規畫的整理。然而,一個成功的疫情分流,必須整合民眾教育、社區資源、醫院規畫,才能真正的減少新興傳染病疫情對醫療與公衛體系的衝擊。

表四 整合式病人分流規劃

 

分流點

設置機構或設施

篩檢治療對象

感染鑑測

輸入面

社區分流

(Community diversion)

社區篩檢中心

(Community screening center, CSC)

ü  早期發燒3

病毒相關篩檢性檢驗

(Viral Ag rapid test, IgG/IgM/IgA rapid test)

門診分流

(Outpatient diversion)

疫病門診

(Special screening outpatient clinic)

ü  社區篩檢中心治療仍持續發燒>3

ü  多重共病發燒病人(不限定發燒大於3)

ü  社區篩檢中心轉診病人

病毒相關篩檢性檢驗

(RT-PCR, viral Ag rapid test, IgG/IgM/IgA rapid test)

處置面

急診分流

(ED streaming)

戶外疫病篩檢站

(Outdoor second ED for screening)

ü  重症敗血或呼吸衰竭病人

ü  多重共病持續發燒病人

ü  社區篩檢中心轉診病人

病毒相關篩檢性檢驗

(RT-PCR, viral Ag rapid test, IgG/IgM/IgA rapid test) (針對疑似病人但無須住院可居家隔離者)

輸出面

住院分艙

(Diagnosis-based hospitalization streaming)

感染重症加護病房 (Intensive care room)

 

ü  重症敗血或呼吸衰竭病人

病毒相關篩檢性檢驗

(RT-PCR, viral Ag rapid test, IgG/IgM/IgA rapid test, virus isolation)

肺炎檢疫病房 (LRTI ward)

 

ü  下呼吸道感染/肺炎診斷病人

病毒相關篩檢性檢驗

(RT-PCR, viral Ag rapid test, IgG/IgM/IgA rapid test, virus isolation)

發燒檢疫病房 (Fever ward)

 

ü  未明特定感染部位或原因之發燒病人

病毒相關篩檢性檢驗

(RT-PCR, viral Ag rapid test, IgG/IgM/IgA rapid test)

其他感染病房 (Infection ward)

ü  有明確下呼吸道以外感染部位之發燒病人

群聚感染監測

轉院分流

(Hospital referral diversion)

專責醫院病房 (Designed hospital)

ü  急診立即確診之輕症病人

ü  住院後確診且過急性觀察期但仍需住院等候病毒篩檢陰轉知病人

追蹤性病毒相關篩檢性檢驗

(RT-PCR, virus isolation)

可以配合民眾教育,民眾發燒沒有超過三天且無嚴重不適時,可以先在家休息觀察,不需要立即就醫。

圖一 整合式病人分流圖



四、感管規劃

急診醫療照護人員對於疑似新興傳染病感染病人的處置,除了依照中央疫情中心所制定之個人防護裝備(personal preventive equipment, PPE)以及感染管制措施之建議外具體落實之外,更重要的是必須立即進行空間擴張、門禁管制、病人分流、汙染分區、節點管制、動線規劃、人員管理等作為,以讓區隔潛在感染病人並降低急診人員密度,讓感染管制措施可以發揮最大的效用。

1. 空間擴張: 緊急擴張急診診療空間,特別是建置戶外疫病篩檢區,是保全醫院避免主體建物內部環境遭受汙染,有效保護醫療人員及其他急診病人,並維持常規急診醫療的重要的措施,同時也為後續嚴重疫情時期大量病人的診療空間預作準備。戶外疫病篩檢區更有利於病人分流與運送動線的規劃,同時獨立明確的空間也有利於感染管制作為的落實與監測。然而要成立戶外疫病篩檢站時,必須同時要有檢驗及影像檢查的配合,以及充足的人力支援,才能讓戶外疫病篩檢區發揮最大的功能。最後,戶外疫病篩檢區建議要能夠與原有的室內重症病人急救及負壓隔離空間進行整合,可以讓人力的運用更為靈活同時節省防護資源。

2. 門禁管制: 在大量疫情時期,必須進行更為嚴格的入口人員管制,對於進入急診的病人及陪同家屬進行全面的紅外線體溫監測與非接觸性額溫量測,第一時間進行發燒偵測,配合居家隔離檢疫與旅遊接觸史,並輔以資訊化雲端化的方式以健保卡查詢病人的出入境資料以確認旅遊史之正確性。

3. 病人分流: 在急診入口進行管制與發燒監測的最重要目的,就是要進行急診就診病人的風險評估分級(risk stratification)與分流(streaming),區分重症呼吸衰竭、呼吸道感染、無呼吸道症狀發燒病人、以及其他無發燒之一般急診病人,分別於不同診療區治療,避免不同風險不同疾病的急診就醫病人交互在同一空間發生交互感染,進一步引起急診及住院後群聚感染的風險。

4. 診療分區: 病人在初步分流之後,具有感染風險之發燒或呼吸道症狀病人,必須引導至戶外疫病篩檢站的不同診療區進一步的評估採檢,並且依照急診醫師第一時間的臆斷,鑑別重症呼吸衰竭病人、生命徵象穩定肺炎病人、未明原因發燒病人、以及可以找到肺炎以外明確感染部位的病人。這些病人感染以及傳播疫病的風險由高至低各自不同,因此必須盡速分別安排至加護病房、肺炎檢疫病房、發燒檢疫病房、以及一般感染病房住院分流。在不同診療區的醫療人員在支援人力足夠的情形下,應該避免跨區執行醫療作業,以避免所有醫療人力同時暴露於不同風險的病人,單純化感染管制作業並且節約防護資源。最後,每一個診療區域無論病人診療篩檢有多忙碌繁重,也必須定時清空進行完整的清消,以減少環境的汙染負擔(contamination burden)。

5. 動線規劃: 在診療分區的規畫下,醫療人員進出不同汙染程度急診區域(高風險區、緩衝區、清淨區)的動線必須適當規劃,並盡可能地避免因為與病人進出的動線交叉所增加的染污風險。

6. 節點管制: 在大量疫情時期,急診必須明確的區分各種不同診療區域,同時在不同醫療區域與醫療區域之間,醫療人員進出急診與不同診療區域之間,以及病人檢查與住院後送所經過的動線,必須廣設洗手設備方便醫療人員、清潔人員、傳送人員、以及病友及家屬進行手部衛生,減少因為手部的髒污四處觸摸所造成的急診環境汙染。

7. 人員管理: 社區疫情時期急診除了管制急診病人與陪病家屬或照服員之外,更需要注意清潔人員與傳送人員之管理。對於病友及家屬必須限制陪病人數,縮短甚至禁止親友間的探病,同時限制陪病人員或照服員的跨床流動,以減少交互群聚感染的發生。而清潔人員也是感染管制成敗關鍵但卻不易管理的重點,由於清潔人員的高流動率,造成人員清潔消毒訓練的成果難以維持,甚至因為感染管制觀念的不足反而成為流動的汙染源,是新興疾病疫情時期所必須加強注意管理。


五、診斷採檢

大量社區疫情時期,迅速且立即的診斷有助於病人的動向分流與後續的隔離治療決策,因此醫院應該提供並擴充針對此新興傳染病的診斷性實驗室檢測工具,這包括各類針對病毒核酸、病毒抗原、及特異性抗體偵測所發展的各類聚合酶連鎖反應(polymerase chain reaction) 或快速即時性檢測(point of care test)。

在檢測資源有限的情形下,在疫情防堵時期必須優先針對高流行病學風險的病人進行疫病篩檢,並隨著實驗室檢驗量能的增加,逐步擴大至相對較低風險的族群,最後若量能足夠的情形下可考慮針對特病族群如醫護人員肺炎或未明致病原嚴重社區型肺炎進行社區監測性篩檢。但是在社區大量疫情的減災期,實驗室檢驗資源的使用,應轉為以協助病人分流與治療決策為優先之考量,優先針對急門診需要住院分流的呼吸衰竭病人、肺炎病人、未明特定感染部位或原因之發燒病人進行篩檢

表五 檢驗資源投入對象之優先順序

 

檢驗優先順序

第一

第二

第三

防堵期

高、中度流行病學風險族群 (疫病篩檢)

低流行病學風險族群 (擴大篩檢)

無可辨識風險之特定病人 (社區監測)

減災期

重症衰竭入住加護病房病人

肺炎住院,及未明感染部位或原因需住院治療之發燒病人

其他感染病人或具TOCC風險之其他住院病人


由於經由呼吸道傳播的新興傳染病在疾病初期多是以採呼吸道檢體以偵測有無出現病毒核酸或抗原為主,而無論是鼻咽拭子或是咽喉拭子採檢,採檢人員都會面臨被感染病人飛沫噴濺的風險,特別是重症病人上呼吸道病毒量,因此採檢人員除了需要穿著適當的個人防護裝備在負壓或獨立空間進行採檢之外,可以考慮加設額外的防護設施如採檢專用屏障以避免遭受病人直接的飛沫噴濺,特別在正面面對病人採集喉咽擦拭液的時候 (如圖二)。

圖二 採檢防護屏障
   

六、急救建議

在急救過程無論是心肺復甦術或是氣道處置(包括抽痰、氣瓣球通氣、氣管內管置放、甚至緊急氣管切開術),均屬於容易引發氣膠的處置(aerosol-generating procedure),進而增加醫療人員感染的風險,因此對於呼吸衰竭與心臟停止病人的急救,除需要提升個人防護要求如配戴N95口罩、護目鏡、全面罩、與防水隔離衣之外,還建議包括提早預防性選擇性插管(elective intubation)以避免緊急性插管、使用拋棄式葉片的影像式插管、給予快速引導插管(rapid sequence intubation)、氣管內管置入後一律接上氣體過濾器(ventilator filter)。急救空間必須於獨立空間或是負壓隔離室中進行,且須由接受過完整感染管制訓練且技術純熟之醫師及團隊執行。


七、人員物資

由於急診是醫療機構面對新興感染症的第一線單位,從防疫初期的防堵期就負擔高風險病人的篩檢工作,而在大量疫情時期更須要負起眾多重症感染病人的救治,在疫情獲得控制緩解之前往往需要歷經數月之久,因此在人員物資方面的調度,也是應變成功與否的關鍵。

表六 人員物資與後勤管理

人員支援與調度

1.        外部支援醫師: 疫病篩檢

2.        急診醫療團隊: 重症感染急救與常規緊急醫療

3.        分組分區上班

員工健康管理

1.        每日體溫管理

2.        單位或宿舍群聚監測

3.        注意員工異常情緒反應,協助壓力紓解

4.        強化復原力

防護物資管理

1.        充足提供必要之防疫物資

2.        每日庫存盤點,暢通分配物流

3.        物資防竊管理(口罩、酒精)

4.        物資合理使用(整合流程、統一給藥照護時段)

5.        資訊科技運用(影像視訊、行動裝置)

統一窗口透明資訊

1.        每日公布重要疫情訊息

2.        固定窗口統一科部作業流程

3.        暢通員工反映管道並積極回應


結論

由於微生物多樣性演化的能力,以及人類活動領域的擴張造成接觸動物病毒細菌機會的增加等諸多因素,新興傳染病的反覆出現並且造成全球人類的健康威脅,已經是一個必然的事實。而現在醫療的中央空調建築與密閉密集的特性,更有利於傳染性疾病的群聚擴散,加上社區疫情時期蜂擁出現的大量輕症篩檢與重症急救病人,往往癱瘓醫療機構而喪失原有的常規醫療與加護照護能力,錯失在平時醫療資源充裕的治療下得以存活的重症病人,進而推升病人的死亡率,這在發生災難性疫情的地區如2019病毒感染症(COVID-19)肆虐下的中國武漢、義大利倫巴底大區、以及伊朗出現遠高於其他疫情地區的罹病死亡率可以得到最好的印證。因此在社區疫情出現大量感染病人時期,醫療機構的保全與人員的保護便成為能否成功因應的關鍵。而藉由明確的風險辨識、病人分流、空間擴張、動線管制、與感染管控,並結合社區醫療資源並善用資訊科技,以增加病人診療與感染管制的效率,以達到最大化減災的目的。


參考文獻
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