台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第二期消化道出血的評估與處置知識更新本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第二期刊登日期：2020/04/16 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030202回上頁消化道出血的評估與處置知識更新陳怡中江文莒臺大醫院雲林分院急診醫學部綜論消化道出血為急診常見的疾病，典型表現為吐鮮血、咖啡樣物質或解黑便、血便，有時也以不明原因之貧血、頭暈、昏厥、胸悶或休克來表現。傳統上以ligament of Treitz作為上下消化道之分界，上消化道出血的原因依出現頻率為消化性潰瘍、食道炎及胃炎或十二指腸炎、胃食道靜脈曲張、Mallory-Weiss syndrome、惡性腫瘤等，而下消化道出血常見的原因則有憩室炎、痔瘡、瘜肉、結腸炎、腫瘤等¹。除了消化道外，也要小心出血源在其他區域，例如鼻咽出血或肺部疾病引起的咳血。病史及身體檢查病史方面，需詢問病患過去是否有類似症狀，是否有肝腎功能異常，是否服用抗凝血劑、抗血小板藥物、消炎止痛藥、類固醇等；身體檢查方面應注意意識狀況、是否有腹部壓痛、眼瞼蒼白、心跳過速、姿勢性低血壓、左側鎖骨上淋巴結 (Virchow's node) 及肛門指檢等。血液檢查應檢查血紅素、血比容、血小板、凝血功能及肝腎指數是否異常，但要小心急性出血時血紅素和血比容有可能在24小時之後才下降；而在大量輸液後，血紅素驗起來也會偏低。因此病患是否持續出血，應和之前的檢驗數值及臨床上的表現綜合評估。BUN是另一個有意義的指標²，若BUN/Cr≧30，出血源就非常可能是上消化道³。診斷上消化道出血最重要的診斷工具是內視鏡，鼻胃管引流或灌洗目前並不常規建議，因為並無研究證實有明顯的益處，但是在持續吐血或病史不明而難以判斷是否有上消化道出血時可以考慮置放²。肝硬化併食道靜脈曲張的病患，置放鼻胃管並不會增加破裂出血的風險。對於下消化道出血，2019年的BSG guideline建議對於不穩定的病患(shock index (HR/SBP) >1)，用腹部電腦斷層併CT angiography作初步評估，必要時施行動脈血管栓塞術 (transcatheter arterial embolization, TAE)止血；而較為穩定的病患，則可擇期作大腸鏡作進一步的檢查⁴。小腸出血必須要由小腸鏡或血管攝影才能診斷，但出血處的流量必須夠快 (>0.5mL/min)，才有辦法經由血管攝影發現。核醫掃描是另一種可考慮的檢查，目前有Tc99m RBC scan及Tc 99m sulfur colloid兩種方式，它比血管攝影更敏感，大於0.1mL/min即可偵測到³。處置初步處置是確保病患的ABC、禁食、輸液及輸血。大量出血時需注意保護病患的呼吸道，並視心肺腎功能輸液。輸注pRBC的閾值，傳統上是小於7 g/dL才需要輸，而2019年Ann Intern Med的上消化道出血指引，建議小於8 g/dL即可考慮輸血，若病患有心血管疾病或高危險族群閾值可高一些⁵。臨床上，還是要視病患的狀況及預期可能流失的血量來作評估，勿單看血紅素的數值來決定是否輸血。特別要注意若病患為靜脈曲張出血，過度積極輸血反而會造成出血更加嚴重。若血小板小於50,000/μL，INR大於²，也需要分別輸注血小板及FFP。在嚴重出血時，可考慮比照創傷出血的大量輸血準則，以1:1:1的比例進行。內視鏡對於上消化道出血，上消化道內視鏡檢查除可判斷出血的嚴重程度 (Forrest classification)，也可於病灶作局部介入治療。目前建議在24小時之內儘快安排，若懷疑是靜脈曲張出血，最好在12小時之內²。急性出血時，上消化道內視鏡的安排不應因為病患服用抗凝血劑或抗血小板藥物而延遲，若有明顯凝血功能異常，可先矯正後再進行。而急性下消化道出血時，若病患狀況穩定，大腸鏡一般也建議在腸道準備後，儘快於24小時內檢查⁶。藥物治療 ● 非靜脈曲張的上消化道出血 (nonvariceal upper GI bleeding)：可使用質子幫浦抑制劑 (proton-pump inhibitors, PPIs)，但需注意與其他藥物的交互作用。血小板的凝集需要較高的pH值，而連續滴注PPIs較能將胃部的pH值保持在6.0之上³。對於高危險的病患，新的指引5建議PPIs (esomeprazole或pantoprazole) 80mg IV bolus後，以8mg/h的速度連續滴注72小時，之後再換成一天兩次的口服PPI，連續14天。 ● 靜脈曲張相關的上消化道出血：可選擇Somatostatin連續滴注或Glypressin分段給予。 ● H2 receptor antagonist：在急性潰瘍出血時，無證據顯示可有效降低再出血率⁵。 ● 抗生素：若病患有肝硬化病史且為急性上消化道出血 (特別是食道靜脈曲張出血)，預防性的使用抗生素可能會降低死亡率，可選擇Fluoroquinolones或Ceftriaxone³。 ● Tranexamic acid：對於上消化道出血並無明顯好處²，主流治療還是PPIs和內視鏡。對於曾放置心臟冠狀動脈支架、血尿或有靜脈栓塞病史的病患，也不建議給予。對於下消化道出血，使用Tranexamic acid的証據力也不強⁷。消化道出血使用Tranexamic acid究竟能否降低死亡率及再出血率，目前正在進行中的HALT-IT trial應該會給我們一個最後的答案。 ● 其他：若為靜脈曲張破裂出血，可考慮使用Sengstaken-Blakemore tube暫時壓迫止血。在內視鏡治療或藥物使用之後仍持續大量出血時，可考慮動脈血管栓塞術或手術。動向對於上消化道出血，目前建議以Glasgow-Blatchford Bleeding Score初步評估風險並決定是否需要輸血、內視鏡甚或住院⁵。若病患已接受內視鏡檢查，生命徵象穩定且內視鏡報告顯示低風險(Forrest分類IIc or III)，則可攜口服PPIs返家；而高危險者再出血的機率較大，建議注射PPIs並留院觀察，必要時再次進行內視鏡止血。下消化道出血則可依Oakland score輔助判斷病患是否需要住院⁴，並視電腦斷層或大腸鏡檢查的結果，根據病因及病患狀況作後續的處置。結論面對一個消化道出血的病患，最重要的處置是先穩定其生命徵象，適當的輸液，並視臨床出血狀況及血紅素、血小板、凝血功能數值，決定是否輸注各種血液成份。藥物的選擇方面，若為潰瘍出血，主要的選擇為PPIs，而靜脈曲張出血，則建議使用Somatostatin或Glypressin。不論上下消化道出血，均應儘快安排內視鏡檢查以確立診斷及局部治療，若持續出血時，則考慮TAE或手術止血。初步穩定與治療之後的動向決定，目前上下消化道出血都有相關的風險評分系統可以應用。參考文獻 1. Oakland K. Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2019;42-43:101610. 2. Saltzman JR. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. Uptodate. Last updated: Nov 26, 2019. 3. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. 4. Oakland K, Chadwick G, East JE, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2019;68(5):776-789. 5. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med 2019;171(11):805-822. 6. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 2016;111(4):459-474. 7. Smith SR, Murray D, Pockney PG, et al. Tranexamic Acid for Lower GI Hemorrhage: A Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial. Dis Colon Rectum 2018;61(1):99-106. 回上頁

第三卷第二期
刊登日期：2020/04/16
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030202回上頁

消化道出血的評估與處置知識更新

陳怡中

江文莒

臺大醫院雲林分院急診醫學部

綜論

消化道出血為急診常見的疾病，典型表現為吐鮮血、咖啡樣物質或解黑便、血便，有時也以不明原因之貧血、頭暈、昏厥、胸悶或休克來表現。傳統上以ligament of Treitz作為上下消化道之分界，上消化道出血的原因依出現頻率為消化性潰瘍、食道炎及胃炎或十二指腸炎、胃食道靜脈曲張、Mallory-Weiss syndrome、惡性腫瘤等，而下消化道出血常見的原因則有憩室炎、痔瘡、瘜肉、結腸炎、腫瘤等¹。除了消化道外，也要小心出血源在其他區域，例如鼻咽出血或肺部疾病引起的咳血。

病史及身體檢查

病史方面，需詢問病患過去是否有類似症狀，是否有肝腎功能異常，是否服用抗凝血劑、抗血小板藥物、消炎止痛藥、類固醇等；身體檢查方面應注意意識狀況、是否有腹部壓痛、眼瞼蒼白、心跳過速、姿勢性低血壓、左側鎖骨上淋巴結 (Virchow's node) 及肛門指檢等。

血液檢查

應檢查血紅素、血比容、血小板、凝血功能及肝腎指數是否異常，但要小心急性出血時血紅素和血比容有可能在24小時之後才下降；而在大量輸液後，血紅素驗起來也會偏低。因此病患是否持續出血，應和之前的檢驗數值及臨床上的表現綜合評估。BUN是另一個有意義的指標²，若BUN/Cr≧30，出血源就非常可能是上消化道³。

診斷

上消化道出血最重要的診斷工具是內視鏡，鼻胃管引流或灌洗目前並不常規建議，因為並無研究證實有明顯的益處，但是在持續吐血或病史不明而難以判斷是否有上消化道出血時可以考慮置放²。肝硬化併食道靜脈曲張的病患，置放鼻胃管並不會增加破裂出血的風險。對於下消化道出血，2019年的BSG guideline建議對於不穩定的病患(shock index (HR/SBP) >1)，用腹部電腦斷層併CT angiography作初步評估，必要時施行動脈血管栓塞術 (transcatheter arterial embolization, TAE)止血；而較為穩定的病患，則可擇期作大腸鏡作進一步的檢查⁴。小腸出血必須要由小腸鏡或血管攝影才能診斷，但出血處的流量必須夠快 (>0.5mL/min)，才有辦法經由血管攝影發現。核醫掃描是另一種可考慮的檢查，目前有Tc99m RBC scan及Tc 99m sulfur colloid兩種方式，它比血管攝影更敏感，大於0.1mL/min即可偵測到³。

處置

初步處置是確保病患的ABC、禁食、輸液及輸血。大量出血時需注意保護病患的呼吸道，並視心肺腎功能輸液。輸注pRBC的閾值，傳統上是小於7 g/dL才需要輸，而2019年Ann Intern Med的上消化道出血指引，建議小於8 g/dL即可考慮輸血，若病患有心血管疾病或高危險族群閾值可高一些⁵。臨床上，還是要視病患的狀況及預期可能流失的血量來作評估，勿單看血紅素的數值來決定是否輸血。特別要注意若病患為靜脈曲張出血，過度積極輸血反而會造成出血更加嚴重。若血小板小於50,000/μL，INR大於²，也需要分別輸注血小板及FFP。在嚴重出血時，可考慮比照創傷出血的大量輸血準則，以1:1:1的比例進行。

內視鏡

對於上消化道出血，上消化道內視鏡檢查除可判斷出血的嚴重程度 (Forrest classification)，也可於病灶作局部介入治療。目前建議在24小時之內儘快安排，若懷疑是靜脈曲張出血，最好在12小時之內²。急性出血時，上消化道內視鏡的安排不應因為病患服用抗凝血劑或抗血小板藥物而延遲，若有明顯凝血功能異常，可先矯正後再進行。而急性下消化道出血時，若病患狀況穩定，大腸鏡一般也建議在腸道準備後，儘快於24小時內檢查⁶。

藥物治療

● 非靜脈曲張的上消化道出血 (nonvariceal upper GI bleeding)：可使用質子幫浦抑制劑 (proton-pump inhibitors, PPIs)，但需注意與其他藥物的交互作用。血小板的凝集需要較高的pH值，而連續滴注PPIs較能將胃部的pH值保持在6.0之上³。對於高危險的病患，新的指引5建議PPIs (esomeprazole或pantoprazole) 80mg IV bolus後，以8mg/h的速度連續滴注72小時，之後再換成一天兩次的口服PPI，連續14天。

● 靜脈曲張相關的上消化道出血：可選擇Somatostatin連續滴注或Glypressin分段給予。

● H2 receptor antagonist：在急性潰瘍出血時，無證據顯示可有效降低再出血率⁵。

● 抗生素：若病患有肝硬化病史且為急性上消化道出血 (特別是食道靜脈曲張出血)，預防性的使用抗生素可能會降低死亡率，可選擇Fluoroquinolones或Ceftriaxone³。

● Tranexamic acid：對於上消化道出血並無明顯好處²，主流治療還是PPIs和內視鏡。對於曾放置心臟冠狀動脈支架、血尿或有靜脈栓塞病史的病患，也不建議給予。對於下消化道出血，使用Tranexamic acid的証據力也不強⁷。消化道出血使用Tranexamic acid究竟能否降低死亡率及再出血率，目前正在進行中的HALT-IT trial應該會給我們一個最後的答案。

● 其他：若為靜脈曲張破裂出血，可考慮使用Sengstaken-Blakemore tube暫時壓迫止血。在內視鏡治療或藥物使用之後仍持續大量出血時，可考慮動脈血管栓塞術或手術。

動向

對於上消化道出血，目前建議以Glasgow-Blatchford Bleeding Score初步評估風險並決定是否需要輸血、內視鏡甚或住院⁵。若病患已接受內視鏡檢查，生命徵象穩定且內視鏡報告顯示低風險(Forrest分類IIc or III)，則可攜口服PPIs返家；而高危險者再出血的機率較大，建議注射PPIs並留院觀察，必要時再次進行內視鏡止血。下消化道出血則可依Oakland score輔助判斷病患是否需要住院⁴，並視電腦斷層或大腸鏡檢查的結果，根據病因及病患狀況作後續的處置。

結論

面對一個消化道出血的病患，最重要的處置是先穩定其生命徵象，適當的輸液，並視臨床出血狀況及血紅素、血小板、凝血功能數值，決定是否輸注各種血液成份。藥物的選擇方面，若為潰瘍出血，主要的選擇為PPIs，而靜脈曲張出血，則建議使用Somatostatin或Glypressin。不論上下消化道出血，均應儘快安排內視鏡檢查以確立診斷及局部治療，若持續出血時，則考慮TAE或手術止血。初步穩定與治療之後的動向決定，目前上下消化道出血都有相關的風險評分系統可以應用。

參考文獻

1. Oakland K. Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2019;42-43:101610.

2. Saltzman JR. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. Uptodate. Last updated: Nov 26, 2019.

3. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed.

4. Oakland K, Chadwick G, East JE, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2019;68(5):776-789.

5. Barkun AN, Almadi M, Kuipers EJ, et al. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Ann Intern Med 2019;171(11):805-822.

6. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am J Gastroenterol 2016;111(4):459-474.

7. Smith SR, Murray D, Pockney PG, et al. Tranexamic Acid for Lower GI Hemorrhage: A Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial. Dis Colon Rectum 2018;61(1):99-106.