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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第二期
刊登日期:2020/04/16
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030204回上頁

平凡日子的小救贖–扭蛋機

徐基峯 李宗祐 黃英傑   
嘉義基督教醫院急診部 


巷弄街角中充斥著扭蛋機,投幣後扭轉旋鈕就會滾落一顆蛋,將蛋殼轉開後就可以取出其中的小物。不論是可愛的P助、美少女戰士、或是恐龍,對於哀怨周日無趣的宅男宅女,都是一種救贖。噯呀!這麼直接,太不腦補了,請看我們的拼圖扭蛋!


78歲阿伯,一小時前開始胸悶,有吃狹心症的藥。現感呼吸困難、全身發紅,阿伯與家人認為是過敏,故來急診。抵達檢傷時,還好沒有發燒、且因有“胸悶”此通關密語,故直入急救室。阿伯血壓109/64 mmHg、脈搏105次/分、SpO2 91%、皮膚未見紅疹、呼吸音無哮喘聲且正常。入門心電圖如圖一。

圖一



阿伯與家屬要求打解過敏的針,期待解敏後就能回家。或許是這些執著,本心電圖並不符合專家要求 – 基線(baseline)不平整。如此不利高品質判讀的心電圖,若要醫病共享決策後重做,恐怕曠日廢時。再投個幣扭個蛋吧,啪一聲掉出四天前門診就診紀錄:當天因近日常感胸悶而就診,心電圖檢查後呈現如圖二,當下因無症狀,門診醫師先開立藥物治療,並安排核子醫學掃瞄檢查……

圖二


急診醫師當機立斷,緊急會診心臟科醫師、啟動導管治療,事後證實為左前降支(LAD; left anterior descending)冠動脈100% 急性阻塞。

典型胸痛、加上對應單一冠動脈流域的ST波段上升,就如同傳統扭蛋,扭開後美少女戰士就是美少女戰士、恐龍就是恐龍。但諸多病例、例如本案,扭蛋轉開後未見鮮明主題,需要扭第二顆蛋、拼圖後才能得到真相。本案雖然主訴偏重於呼吸困難,且主觀認定是先前吃藥引發過敏,但是入門心電圖在V2-V5 導極呈現ST波段被拉直 (straighten, convex, non-concave)(圖三)、胸前導極R波未能循序漸長 (poor R wave progression)、加上導極 II, III, aVF可見到ST波段下沉,特別這些變化未見於四天前的心電圖,讓我們拼圖後得到真相。

圖三


急性冠動脈阻塞造成心肌梗塞,心電圖對應導極雖大多以ST波段上升來表現,有時候卻僅呈現被拉直的ST波段。早期再極化(early repolarization)是心電圖的一種變異,這些人的心電圖、特別是胸前導極,呈現著ST波段上升,常造成診斷上的困擾。臨床接戰時務必比較前後心電圖、綜合病患整體狀況來分辨。如果ST波段上升顯著( > 5 mm, 0.5 mV)、ST波段被拉直、向下導極有對應變化(inferior reciprocal changes)、V2-3 QRS終段變形,還是要優先考慮前壁急性心肌梗塞。若實在難以區分,目前有一經過驗證的工具可參考。

這公式有點複雜:

(0.052 x Bazett-corrected QT interval; ms) – (0.151 x QRS amplituge in V2; mm) – (0.268 x R wave amplitude in V4; mm) + (1.062 x ST segment elevation 60 ms after the J point in V3; mm)  

計算出來的數值 ≧18.2,優先考慮前壁(LAD)急性心肌梗塞(STEMI) (Sensitivity: 83.3%; Specificity: 87.7%; Diagnostic accuracy: 85.9%)。如果< 18.2,可能是良性的早期再極化。

開甚麼玩笑?生死交關的緊急狀況下誰還有心情做以上的計算?這您就不用擔心,現行諸多臨床計算(clinical calculators) APP早已將其納入,您只要下載安裝後,拿出手機或平板,點開這個項目、再依照指示輸入數值,就可以得到數據與建議(本案算出數據為21.6,建議為Likely anterior STEMI)。若進一步於電子病歷中建立自動擷取數字與計算的功能,主動或應邀跳出警示,病患與醫師的權益就能獲得更多的保障。



參考文獻
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