台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第二期平凡日子的小救贖–扭蛋機本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第二期刊登日期：2020/04/16 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030204回上頁平凡日子的小救贖–扭蛋機徐基峯李宗祐黃英傑嘉義基督教醫院急診部巷弄街角中充斥著扭蛋機，投幣後扭轉旋鈕就會滾落一顆蛋，將蛋殼轉開後就可以取出其中的小物。不論是可愛的P助、美少女戰士、或是恐龍，對於哀怨周日無趣的宅男宅女，都是一種救贖。噯呀！這麼直接，太不腦補了，請看我們的拼圖扭蛋！ 78歲阿伯，一小時前開始胸悶，有吃狹心症的藥。現感呼吸困難、全身發紅，阿伯與家人認為是過敏，故來急診。抵達檢傷時，還好沒有發燒、且因有“胸悶”此通關密語，故直入急救室。阿伯血壓109/64 mmHg、脈搏105次/分、SpO2 91%、皮膚未見紅疹、呼吸音無哮喘聲且正常。入門心電圖如圖一。圖一阿伯與家屬要求打解過敏的針，期待解敏後就能回家。或許是這些執著，本心電圖並不符合專家要求 – 基線(baseline)不平整。如此不利高品質判讀的心電圖，若要醫病共享決策後重做，恐怕曠日廢時。再投個幣扭個蛋吧，啪一聲掉出四天前門診就診紀錄：當天因近日常感胸悶而就診，心電圖檢查後呈現如圖二，當下因無症狀，門診醫師先開立藥物治療，並安排核子醫學掃瞄檢查…… 圖二急診醫師當機立斷，緊急會診心臟科醫師、啟動導管治療，事後證實為左前降支(LAD; left anterior descending)冠動脈100% 急性阻塞。典型胸痛、加上對應單一冠動脈流域的ST波段上升，就如同傳統扭蛋，扭開後美少女戰士就是美少女戰士、恐龍就是恐龍。但諸多病例、例如本案，扭蛋轉開後未見鮮明主題，需要扭第二顆蛋、拼圖後才能得到真相。本案雖然主訴偏重於呼吸困難，且主觀認定是先前吃藥引發過敏，但是入門心電圖在V2-V5 導極呈現ST波段被拉直 (straighten, convex, non-concave)(圖三)、胸前導極R波未能循序漸長 (poor R wave progression)、加上導極 II, III, aVF可見到ST波段下沉，特別這些變化未見於四天前的心電圖，讓我們拼圖後得到真相。圖三急性冠動脈阻塞造成心肌梗塞，心電圖對應導極雖大多以ST波段上升來表現，有時候卻僅呈現被拉直的ST波段。早期再極化(early repolarization)是心電圖的一種變異，這些人的心電圖、特別是胸前導極，呈現著ST波段上升，常造成診斷上的困擾。臨床接戰時務必比較前後心電圖、綜合病患整體狀況來分辨。如果ST波段上升顯著( > 5 mm, 0.5 mV)、ST波段被拉直、向下導極有對應變化(inferior reciprocal changes)、V2-3 QRS終段變形，還是要優先考慮前壁急性心肌梗塞。若實在難以區分，目前有一經過驗證的工具可參考。這公式有點複雜： (0.052 x Bazett-corrected QT interval; ms) – (0.151 x QRS amplituge in V2; mm) – (0.268 x R wave amplitude in V4; mm) + (1.062 x ST segment elevation 60 ms after the J point in V3; mm) 計算出來的數值 ≧18.2，優先考慮前壁(LAD)急性心肌梗塞(STEMI) (Sensitivity: 83.3%; Specificity: 87.7%; Diagnostic accuracy: 85.9%)。如果< 18.2，可能是良性的早期再極化。開甚麼玩笑？生死交關的緊急狀況下誰還有心情做以上的計算？這您就不用擔心，現行諸多臨床計算(clinical calculators) APP早已將其納入，您只要下載安裝後，拿出手機或平板，點開這個項目、再依照指示輸入數值，就可以得到數據與建議(本案算出數據為21.6，建議為Likely anterior STEMI)。若進一步於電子病歷中建立自動擷取數字與計算的功能，主動或應邀跳出警示，病患與醫師的權益就能獲得更多的保障。參考文獻 1. Emergency Medicine Cases. ECG Cases 2: Early Repolarization or Anterior STEMI? 2. Dr. Smith’s ECG Blog. Friday, June 28, 2019. Inferior Subtle ST elevation: straight ST segment, but also no reciprocal ST depression in aVL: which is more important? 3. Driver BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion – Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol 2017;50(5):561-569. 回上頁

第三卷第二期
刊登日期：2020/04/16
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030204回上頁

平凡日子的小救贖–扭蛋機

徐基峯李宗祐黃英傑

嘉義基督教醫院急診部

巷弄街角中充斥著扭蛋機，投幣後扭轉旋鈕就會滾落一顆蛋，將蛋殼轉開後就可以取出其中的小物。不論是可愛的P助、美少女戰士、或是恐龍，對於哀怨周日無趣的宅男宅女，都是一種救贖。噯呀！這麼直接，太不腦補了，請看我們的拼圖扭蛋！

78歲阿伯，一小時前開始胸悶，有吃狹心症的藥。現感呼吸困難、全身發紅，阿伯與家人認為是過敏，故來急診。抵達檢傷時，還好沒有發燒、且因有“胸悶”此通關密語，故直入急救室。阿伯血壓109/64 mmHg、脈搏105次/分、SpO2 91%、皮膚未見紅疹、呼吸音無哮喘聲且正常。入門心電圖如圖一。

圖一

阿伯與家屬要求打解過敏的針，期待解敏後就能回家。或許是這些執著，本心電圖並不符合專家要求 – 基線(baseline)不平整。如此不利高品質判讀的心電圖，若要醫病共享決策後重做，恐怕曠日廢時。再投個幣扭個蛋吧，啪一聲掉出四天前門診就診紀錄：當天因近日常感胸悶而就診，心電圖檢查後呈現如圖二，當下因無症狀，門診醫師先開立藥物治療，並安排核子醫學掃瞄檢查……

圖二

急診醫師當機立斷，緊急會診心臟科醫師、啟動導管治療，事後證實為左前降支(LAD; left anterior descending)冠動脈100% 急性阻塞。

典型胸痛、加上對應單一冠動脈流域的ST波段上升，就如同傳統扭蛋，扭開後美少女戰士就是美少女戰士、恐龍就是恐龍。但諸多病例、例如本案，扭蛋轉開後未見鮮明主題，需要扭第二顆蛋、拼圖後才能得到真相。本案雖然主訴偏重於呼吸困難，且主觀認定是先前吃藥引發過敏，但是入門心電圖在V2-V5 導極呈現ST波段被拉直 (straighten, convex, non-concave)(圖三)、胸前導極R波未能循序漸長 (poor R wave progression)、加上導極 II, III, aVF可見到ST波段下沉，特別這些變化未見於四天前的心電圖，讓我們拼圖後得到真相。

圖三

急性冠動脈阻塞造成心肌梗塞，心電圖對應導極雖大多以ST波段上升來表現，有時候卻僅呈現被拉直的ST波段。早期再極化(early repolarization)是心電圖的一種變異，這些人的心電圖、特別是胸前導極，呈現著ST波段上升，常造成診斷上的困擾。臨床接戰時務必比較前後心電圖、綜合病患整體狀況來分辨。如果ST波段上升顯著( > 5 mm, 0.5 mV)、ST波段被拉直、向下導極有對應變化(inferior reciprocal changes)、V2-3 QRS終段變形，還是要優先考慮前壁急性心肌梗塞。若實在難以區分，目前有一經過驗證的工具可參考。

這公式有點複雜：

(0.052 x Bazett-corrected QT interval; ms) – (0.151 x QRS amplituge in V2; mm) – (0.268 x R wave amplitude in V4; mm) + (1.062 x ST segment elevation 60 ms after the J point in V3; mm)

計算出來的數值 ≧18.2，優先考慮前壁(LAD)急性心肌梗塞(STEMI) (Sensitivity: 83.3%; Specificity: 87.7%; Diagnostic accuracy: 85.9%)。如果< 18.2，可能是良性的早期再極化。

開甚麼玩笑？生死交關的緊急狀況下誰還有心情做以上的計算？這您就不用擔心，現行諸多臨床計算(clinical calculators) APP早已將其納入，您只要下載安裝後，拿出手機或平板，點開這個項目、再依照指示輸入數值，就可以得到數據與建議(本案算出數據為21.6，建議為Likely anterior STEMI)。若進一步於電子病歷中建立自動擷取數字與計算的功能，主動或應邀跳出警示，病患與醫師的權益就能獲得更多的保障。

參考文獻

1. Emergency Medicine Cases. ECG Cases 2: Early Repolarization or Anterior STEMI?

2. Dr. Smith’s ECG Blog. Friday, June 28, 2019. Inferior Subtle ST elevation: straight ST segment, but also no reciprocal ST depression in aVL: which is more important?

3. Driver BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion – Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol 2017;50(5):561-569.