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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第二期
刊登日期:2020/04/16
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(2) : e2020030206回上頁

縱膈腔疾患影像解析

李岱穎  
新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

重點與導讀
病人年齡、臨床病徵、檢驗結果與影像檢查,必須相輔相成,方能做出精確的診病與處置決策,先入為主的想法可能會誘導診斷與影像判讀。

病例說明

19歲男性,無過去健康異常病史。咳嗽一個月於門診就診,無發燒,白色痰液,呼吸稍微淺快,偶有心悸胸悶情形,有明顯的夜咳症狀,因此門診安排胸部X光檢查 (圖一)。病人隨後接受左側肋膜積液超音波導引抽吸(圖二),共引流2000毫升暗紅色引流液,待引流結束後,症狀並無改善,呼吸越來越急促。

圖一 左側心邊緣線模糊 (blurred left heart border),呈現Silhouette signs,表示左側有實質化等病變,造成相鄰肺組織不能對比襯托出縱膈(mediastinum)或膈肌(diaphragm)的輪廓,且不見左側costo-phrenic angle,左肺肋膜積液,縱隔腔稍微向右偏移。


圖二 超音波下可見肋膜積液伴隨有纖維結締組織,肺塌陷。

臨床表現與影像的審思
無過去健康異常病史之年輕男性,初次影像檢查發現左肺有異常病灶,在使用超音波導引之下抽取肋膜積液(pleural effusion)檢查,可知左肺並非單純肋膜積液情形(纖維組織多且暗紅色液體),且於第一次的胸部X光可見縱膈腔已有偏移現象,在肋膜液檢驗分析出來前,應多加留意生命徵象,積極安排下一步檢查,如使用超音波確認其它肺部構造(圖三),以及安排施打顯影劑的胸部電腦斷層影像(圖四、五)。

圖三 胸部超音波可見實質化組織,因肋膜積液抽吸多位於下肺葉與後方角度,超音波於肋間掃描可以輔助檢查其他處肺部病灶,當超音波探頭放置於左前胸第四與第五肋間時,可見並非肋膜與肺氣泡組織構成的A line與B line,而是由實質化組織佔據肺部空間。


圖四、五 胸部電腦斷層影像(已注射顯影劑後影像),縱膈腔內有一直徑約17公分之囊狀液狀腫瘤,壓迫心臟向右偏,心包膜機液,左側肺塌陷併肋膜積液。


臨床進展說明
本案例經後續切片,診斷為前縱膈腔卵黃囊瘤(yolk sac tumor),繼而接受同步放化療(concurrent chemoradiotherapy; CCRT),以及手術切除部分腫瘤減壓。

影像判讀重點
(一) 胸部plain film (x-ray)影像:年輕病人不典型症狀與X光表現時,在列出鑑別診斷,需要有更多的思考,Silhouette signs和blurred costo-phrenic angle是徵象,不單只為肋膜積液,影像的鑑別診斷,包括足以佔據肋膜腔或是大型縱膈腔的病灶。而在X光判讀時,常因明顯的病灶而忽略病人潛在風險,因此,建議無論如何都要有判讀影像時的順序,例如由外而內或是由內而外的判讀。X光有疑慮的案例,可使用超音波或是進一部電腦斷層來協助診察。

(二) 超音波影像:超音波操作容易,可配合病人進行床邊操作,在本案例中,抽取肋膜積液時發現有異狀,此刻僅改變超音波探頭位置,可有機會進一步發現實質化病灶。使用超音波檢查時,可將胸腔區分為前方上下肺,與後方上下肺再加上雙側橫膈膜之上(costo-phrenic angle),以此六處進行超音波掃描,再針對X光下的疑慮部分沿著肋間掃描,可以協助平面影像建立初步立體概念。

(三) 電腦斷層系列影像:電腦斷層可以建立病灶的立體構造,在判讀時可以詳細敘述病灶位置,以及其可能形成的併發症,在本案例中,需要考慮該縱膈腔腫瘤對心臟的壓迫與造成心包膜積液,在做其他侵入性診察前,需要確認病人安全與生命徵象是否足以承受。


結論
胸腔病灶,除了由外部胸廓結構向縱膈腔依序判讀的順序,須注意影像重疊分辨的徵象(如Silhouette signs)分析等,先初步分辨為胸廓軟組織、胸部骨頭(含脊椎)、肺部實質與肋膜、血管病灶、與縱膈腔疾患。進一步與臨床表徵,和檢驗結果相互呼應,形成影像臨床思辨,最後進行精準的診察與治療計畫執行。

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