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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第三期
刊登日期:2020/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030301回上頁

How to approach acute joint pain

籃傑  何世偉

中山醫學大學 急診醫學部

前言

造成關節痛的原因非常多:關節軟骨退化(退化性關節炎)、免疫因素(例如:類風濕關節炎)、結晶沉積(痛風、假性痛風)、感染、外傷等,鑑別關節痛的原因十分重要,因為後續的治療方向非常不同,且有些診斷潛藏著危險,例如單關節敗血性關節炎死亡率約11%,多關節敗血性關節炎死亡率甚至高達30%。

分類

可以初步依據侵犯關節的數量來分類,分為單關節、寡關節(2-3個關節)、及多關節(>=3個關節),再依據急性及慢性發作(acute onset and insidious onset)分為六大類,然某些關節疾病有可能會有多重表現,詳見下表:

 

單關節

寡關節

多關節

急性發作

敗血性關節炎(大部分)

淋病關節炎

痛風/假性痛風

創傷

敗血性關節炎(少部分)

淋病關節炎

反應性關節炎

病毒性關節炎

急型風濕熱

慢性發作

退化性關節炎

萊姆病

失血管性壞死(avascular necrosis)

腫瘤

萊姆病

 

退化性關節炎

類風溼關節炎

幼年特發性關節炎

紅斑性狼瘡



診斷及工具

1. 臨床特徵及病史:關節疼痛的鑑別中,臨床特徵及病史占有重要的角色,可以依據有無休息時疼痛可將關節炎區分為發炎性及非發炎性:發炎性關節炎無論有無活動時皆會疼痛,且關節活動時及活動後疼痛加劇,非發炎性關節炎通常只有活動時疼痛,休息時疼痛緩解,然而嚴重的退化性關節炎在休息時亦有可能疼痛。

2. 問診及理學檢查時必須注意:疼痛性質、關節僵硬、活動受限、關節紅腫、侵犯關節數量及有無對稱發作、關節外症狀、有無遊走性關節炎(例:萊姆病、風溼熱)等臨床特徵。

3. 病史詢問:(山區/郊區)旅遊史、有無叮咬傷口、性生活史、關節炎過去的發作型態(例如:痛風、風濕免疫疾病再發作等)、關節植入物等。

4. 血液檢驗:血球計數、尿酸、C反應蛋白、紅血球沉降係數、血液培養、類風濕性關節炎因子(rheumatic factor)、抗雙股去氧核糖核酸抗體(anti-dsDNA)。

5. 關節液分析:可用超音波導引抽吸關節液,執行關節液抽吸前須注意有無皮下組織的感染,以免將致病原帶入關節囊中,關節液分析能提供的資訊:

(1) 白血球計數及多型核白血球比例(PMN, polymorphonuclear leucocytes)

(2) 結晶:用來鑑別痛風(針狀負向偏光結晶)及假性痛風(短菱形正向偏光結晶)

(3) 革蘭氏染色及細菌培養

典型的細菌性關節炎 : >50000WBC/mm3,PMN>90%(敏感性56%,特異性90%),若關節液 >25000WBC/mm3,PMN>90%且有合併系統性感染徵兆或細菌性關節炎的危險因子,亦要高度懷疑細菌性關節炎(敏感性73%,特異性77%),然而在免疫力低下的患者,白血球計數可能會接近正常,只要>200WBC/mm3,PMN>25%,便要高度懷疑細菌性關節炎。


鑑別診斷流程圖



參考文獻
1. Tintinalli. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9e. 9th ed. [S.l.]: [s.n.], 2020 : 1920-1928.
2. Stern, Scott D. C., Adam S. Cifu, and Diane Altkorn. Symptom to Diagnosis: An Evidence-based Guide. Fourth edition. New York: McGraw-Hill Education/Medical, 2019: Chapter 27.
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