台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第三卷第三期 X光片下的灰白，如何利用X光片檢查關節傷害本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第三卷第三期刊登日期：2020/06/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030302回上頁 X光片下的灰白，如何利用X光片檢查關節傷害劉彥宏中國醫藥大學附設醫院急診醫學部前言每年都有數以萬計以上的病患因外傷後關節疼痛來至急診就醫，大多數急診醫師會先暸解病患的受傷機轉、相關病史(不要忘記少數扭到後就斷掉骨頭的病患可能是病理性骨折)、受傷位置；然後針對這些疼痛關節進行理學檢查，首先會要求病患是否自己主動活動，若病患無法，才會以被動方式進行關節檢查；接著會以受傷部位為主或是理學檢查異常處進行X光片的檢查。然而並非所有醫師都贊同每個外傷關節都利用X光片作骨折的診斷與否，因為可能造成病患有多餘的放射線暴露，或是增加病患等待時間造成壅塞¹。當然，有些時候照完X光片反而可能會造成急診醫師的誤診，根據台北榮總的研究，最常見的誤診前五名分別依序為足部、膝關節、肘關節、手部及腕關節²。這些誤診都可能造成急診室醫師的壓力及法律責任，本文就針對常見的關節部位傷害在臨床思維處置及X光片下的表現進行論述。陷阱X光片個論一般來說，骨折在X光片下的判讀不見得簡單，常有誤診的時候。筆者曾在108年底的冬季年會把一些陷阱個案給本會會員判讀，大多數醫師表現不差，但平均診斷率依舊不到80%，因此要利用X光片將所有骨折診斷出來確實不易，更何況有些病患關節疼痛求診，可能並非骨折，而是韌帶斷裂或是肌腱損傷，這必須靠超音波、磁振造影等做為診斷依據。臨床上，直接可以見到斷處者並不難診斷骨折，提醒初學者的是千萬不要只看單一個AP view或是Lateral view，需要兩個甚至利用某些Oblique view來決定是否有骨折的現象；然而，困難的是有些骨折需要綜合病患的病史以及看一些非直接的X光片證據，其中包括： 1. 扯裂性骨折(Avulsion fracture): 44歲男性重訓後右肩疼痛，理學檢查時發現鎖骨尖峰端及右肩疼痛，有骨折嗎？有的！！看出來了嗎？在肱骨大結節外有個小小的扯裂性骨折。一般來說，撕裂性骨折發生在劇烈運動時。兒童的韌帶強度通常較骨頭硬度高，因此在此類骨折，較少合併韌帶斷裂；但是成人就可能合併有韌帶的斷裂或是撕裂傷。常見的部位為肘部的肱骨內上髁(medial epicondyle)、腳踝的Tillaux骨折以及坐骨結節處。不過，這類病患因為骨折分離的距離不大，預後不差。值得注意的是，膝關節的十字韌帶斷裂，偶爾也會見到撕裂性骨折。 2. 關節血腫(Hemarthrosis) 55歲男性，摔倒後左肘疼痛，理學檢查左肘腫脹，被動活動時全關節疼痛，有骨折嗎？有的！！看出來了嗎？在肱骨前有個anterior fat pad sign (sail sign) （黃色區塊），橈骨頭處屬於Mason Type 1 骨折 (紅色箭頭)。通常fat pad隱匿在肱骨前側的冠狀窩(coronoid fossa)和後側的鷹嘴窩(Olecranon fossa)中。正常的肘側面X光片是看不到fat pad的。Fat pad在滑液膜外、關節囊內，當出現關節積液時，fat pad會升高。Fat pad升高通常表示關節內骨折的存在。在成人中這通常是橈骨頭骨折，而在兒童，最常見原因是肱骨上髁(supracondyle)骨折。如果Sail sign出現但看不出骨折處，則應懷疑是隱匿性骨折，此時電腦斷層或是更進一步檢查或許是需要考慮³。基本上Mason Type I屬於無脫位的骨折，採保守療法，急診醫師可以利用超音波定位，將關節中的血液抽出後再以石膏固定，休息兩、三天後可開始活動。有些病人的骨折症狀並不明顯，X光片下找不到骨折的痕跡，此時若發現Sail sign，就應該先石膏固定。經過7~10天後再照一次X光片，此時骨折可能就因為開始產生一些痂痕組織，變得比較明顯可見，再由門診骨科醫師決定要如何後續治療。一樣，值得注意的是，膝關節的十字韌帶斷裂也有機會見到Sail sign出現。 3. 異常的排列(abnormal alignment) 64歲女性，摔倒後右手腕疼痛，外觀明顯腫脹，無法活動，有骨折嗎？有脫臼嗎？有的！！看出來了嗎？大家應該可以輕而易舉回答出Scaphoid fracture以及Triquetrum fracture，但您看出來這個有Perilunate dislocation嗎？

第三卷第三期
刊登日期：2020/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030302回上頁

X光片下的灰白，如何利用X光片檢查關節傷害

劉彥宏

中國醫藥大學附設醫院急診醫學部

前言

每年都有數以萬計以上的病患因外傷後關節疼痛來至急診就醫，大多數急診醫師會先暸解病患的受傷機轉、相關病史(不要忘記少數扭到後就斷掉骨頭的病患可能是病理性骨折)、受傷位置；然後針對這些疼痛關節進行理學檢查，首先會要求病患是否自己主動活動，若病患無法，才會以被動方式進行關節檢查；接著會以受傷部位為主或是理學檢查異常處進行X光片的檢查。然而並非所有醫師都贊同每個外傷關節都利用X光片作骨折的診斷與否，因為可能造成病患有多餘的放射線暴露，或是增加病患等待時間造成壅塞¹。當然，有些時候照完X光片反而可能會造成急診醫師的誤診，根據台北榮總的研究，最常見的誤診前五名分別依序為足部、膝關節、肘關節、手部及腕關節²。這些誤診都可能造成急診室醫師的壓力及法律責任，本文就針對常見的關節部位傷害在臨床思維處置及X光片下的表現進行論述。

陷阱X光片個論

一般來說，骨折在X光片下的判讀不見得簡單，常有誤診的時候。筆者曾在108年底的冬季年會把一些陷阱個案給本會會員判讀，大多數醫師表現不差，但平均診斷率依舊不到80%，因此要利用X光片將所有骨折診斷出來確實不易，更何況有些病患關節疼痛求診，可能並非骨折，而是韌帶斷裂或是肌腱損傷，這必須靠超音波、磁振造影等做為診斷依據。臨床上，直接可以見到斷處者並不難診斷骨折，提醒初學者的是千萬不要只看單一個AP view或是Lateral view，需要兩個甚至利用某些Oblique view來決定是否有骨折的現象；然而，困難的是有些骨折需要綜合病患的病史以及看一些非直接的X光片證據，其中包括：

1. 扯裂性骨折(Avulsion fracture):

44歲男性重訓後右肩疼痛，理學檢查時發現鎖骨尖峰端及右肩疼痛，有骨折嗎？
有的！！看出來了嗎？在肱骨大結節外有個小小的扯裂性骨折。

一般來說，撕裂性骨折發生在劇烈運動時。兒童的韌帶強度通常較骨頭硬度高，因此在此類骨折，較少合併韌帶斷裂；但是成人就可能合併有韌帶的斷裂或是撕裂傷。常見的部位為肘部的肱骨內上髁(medial epicondyle)、腳踝的Tillaux骨折以及坐骨結節處。不過，這類病患因為骨折分離的距離不大，預後不差。值得注意的是，膝關節的十字韌帶斷裂，偶爾也會見到撕裂性骨折。

2. 關節血腫(Hemarthrosis)

55歲男性，摔倒後左肘疼痛，理學檢查左肘腫脹，被動活動時全關節疼痛，有骨折嗎？

有的！！看出來了嗎？在肱骨前有個anterior fat pad sign (sail sign) （黃色區塊），橈骨頭處屬於Mason Type 1 骨折 (紅色箭頭)。

通常fat pad隱匿在肱骨前側的冠狀窩(coronoid fossa)和後側的鷹嘴窩(Olecranon fossa)中。正常的肘側面X光片是看不到fat pad的。Fat pad在滑液膜外、關節囊內，當出現關節積液時，fat pad會升高。Fat pad升高通常表示關節內骨折的存在。在成人中這通常是橈骨頭骨折，而在兒童，最常見原因是肱骨上髁(supracondyle)骨折。如果Sail sign出現但看不出骨折處，則應懷疑是隱匿性骨折，此時電腦斷層或是更進一步檢查或許是需要考慮³。基本上Mason Type I屬於無脫位的骨折，採保守療法，急診醫師可以利用超音波定位，將關節中的血液抽出後再以石膏固定，休息兩、三天後可開始活動。有些病人的骨折症狀並不明顯，X光片下找不到骨折的痕跡，此時若發現Sail sign，就應該先石膏固定。經過7~10天後再照一次X光片，此時骨折可能就因為開始產生一些痂痕組織，變得比較明顯可見，再由門診骨科醫師決定要如何後續治療。一樣，值得注意的是，膝關節的十字韌帶斷裂也有機會見到Sail sign出現。

3. 異常的排列(abnormal alignment)

64歲女性，摔倒後右手腕疼痛，外觀明顯腫脹，無法活動，有骨折嗎？有脫臼嗎？

有的！！看出來了嗎？大家應該可以輕而易舉回答出Scaphoid fracture以及Triquetrum fracture，但您看出來這個有Perilunate dislocation嗎？