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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第三期
刊登日期:2020/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030308回上頁

行為理論於醫療現場之應用

林皓陽  
國立臺灣大學醫學院附設醫院急診醫學部

行為理論作為行為改變的基礎

改變一個人的行為並不是一件容易的事。行為學家致力於分析行為,解構行為之成因,從制約、心理動力論、社會互動論乃至於環境決定論,眾多的行為理論都在想辦法解釋行為的成因及改變。而政策和教育的介入內容也多以行為理論為基礎而發展。

何謂COM-B 行為改變模型

教育專家和行為學家的最終目標就是造成行為改變。然而,根據各種行為理論所發展出來的介入措施,並沒有關注到複雜行為的所有面向。舉例來說,計畫行為理論 (TPB)和健康信念模型(HBM) 雖然詳細地描述了人面對健康行為時的心理動力學,但並未處理行為的社會層面;而社會認知裡論學派(SCT)討論了社會互動和觀察學習對於行為改變造成的影響,卻沒有針對行為的情感面向多做解釋。以這些行為理論為基礎所做出的行為改變介入計畫,常常忽略了理性行為之外的重要元素:衝動行為、習慣、自我控制、關聯學習,以及情感過程。更讓人困擾的問題是,在選擇行為理論作為行為改變基礎的過程中,也沒有一個很好的診斷方式,告訴設計者應該要如何選擇理論模型,以針對特定目標行為做出最好的診斷和設計。

倫敦大學的行為心理學教授 Susan Michie和她的研究團隊在2011年發表了一個新的行為理論模型,藉由整理歷史上各種行為改變介入措施之成效和行為理論選擇方式,Michie教授的團隊提出以「能力 (Capability)-動機 (Motivation)-機會 (Opportunity)」之架構去理解行為(Behavior)的產生與改變,該模型被簡稱為COM-B model。此模型提出後立即被應用在各種行為改變之診斷與設計:不管是針對大眾的健康行為改變措施之 (如戒菸、飲食控制等),或是醫療從業人員的臨床行為 (如:抗生素開立、主動提出安寧照護、加護病房手部清潔等) 都已有許多文獻報告。

在COM-B model中,「能力」、「動機」及「機會」都會影響到「行為」的產生,而這三個構念和行為本身又會互相影響 (見圖一)。舉例來說,一位住院醫師即使學會了如何執行緊急環甲切,也有強烈意願在有適應症之患者身上執行,但如果現實環境中沒有適當器械,或是工作環境的氣氛並不支持這樣的行為,該住院醫師很可能就不會真正執行環甲切。反過來說,如果曾經成功做過一次環甲切,也會影響到他未來執行此項操作的動機。

針對三個構念,Michie教授又進一步將其拆解:「能力」包含生理層面的能力以及心理層面的能力,意即個人不但需要擁有能夠執行標的行為的技術,還要擁有能夠思考標的行爲必要知識和心理素質。 「動機」除了目標設定外,尚包含習慣性、情感反應和分析性決策。「機會」則是針對個人周遭的外在環境去分析,可拆分為「能執行標的行為地物理環境」以及「能執行標的行為的社會環境」。此理論的整體架構如 (圖二) 所示,最內圈為三個主要構念和其元素,依序往外是介入措施相對應構念的功能,以及政策結構的類別。

圖一 


圖二 

COM-B 模型在醫療行為的診斷及應用

在2011年COM-B模型在醫療領域最常被使用的情境,就是針對臨床工作的行為改變障礙做診斷。研究者和教育者使用COM-B模式去分析引入行為改變時所遇到的困難分別屬於capability、opportunity或是motivation之問題,進而針對特定困難提出解決方案。舉例來說,「分析臨床醫師在降階抗生素遇到的困難」、「加護病房護理師手部清潔行為改變」或是「腫瘤科醫師在提供病人安寧療護時所遇到的障礙」等等,都可以用此模型來分析。以加拿團隊2018年的報告為例,研究團隊訪查腫瘤科醫師對於照會安寧團隊時所遇到的困難,將障礙以COM-B模型拆解,可以把不同的問題分類(圖三),以釐清未來介入措施的重點和方法。研究指出,腫瘤科醫師照會安寧療護的最大障礙其實並不來自腫瘤科醫師本身的能力和動機,最大的障礙來自於照會的機會以及面對自己在團隊中角色定位的矛盾。這樣的結果讓該研究團隊修正推動安寧療護的計畫,將重點方在如何改善團隊合作,並讓照會機會增加,而非一成不變地舉辦安寧療護課程。

圖三



結語

醫療人員的行為從「會做」、「敢做」、「想做」到「真的做」的過程中除了個人觀念、態度和能力之外,仍有外在因素和情緒因素的影響。COM-B模型雖然原本是因為公共衛生的健康行為促進而發展出來的模式,套用在醫療人員的行為改變策略上也非常有用。不管在教學計畫或是政策形塑的層級都可以用系統性的方式切入探討。


參考文獻

2. Earp MA, Sinnarajah A, Kerba M, et al. Opportunity is the greatest barrier to providing palliative care to advanced colorectal cancer patients: a survey of oncology clinicians. Curr Oncol. 2018;25(5):e480-e485.
3. Crowley J, Ball L, Hiddink GJ. Nutrition care by primary-care physicians: advancing our understanding using the COM-B framework. Public Health Nutr. 2020;23(1):41-52.

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