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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第三期
刊登日期:2020/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030309回上頁

伸縮自如的診斷流程【中】|Toward Delicate Practice

彭啟峻  
新竹國泰 急診醫學科

善用短暫的觀察
一鎚定音,靠最初的一瞥作出最終診斷,無論是依靠診斷能力或工具,是急診醫師的夢想,也是不切實際的壞習慣。

考量一個經驗
曾經遇到某個初始表現是低血糖昏迷的病患,最終結果是腦內出血後,太久未進食所致。
其錯誤的推論即使是低血糖,但無法確定是不是腦出血引起昏迷。依意識改變先做個斷層的常規,在每個低血糖且昏迷病患均先執行電腦斷層。
這兩項診斷,通常可在給予糖水後15分鐘,依意識狀況的變化得到明確的區分。放下對「第一時間正確診斷」的追求,在處置複雜案例時,反覆的重新評估及更改鑑別診斷優先性與診斷計劃,能成就超越熟練的臨床能力。


以下用三個CASE進一步詳述。

【例1】
一名檢傷四級,生命徵象正常的車禍病患,經概略檢視後,無軀幹疼痛主訴,僅有肢端擦傷。執行換藥時,在診間突然冒冷汗後失去意識,血壓下降。
未經調整流程當作嚴重休克有未發現內出血處理。啟動創傷小組,召集人員,建立兩條大號靜脈管路,輸血輸液,安排全身電腦斷層。
經調整流程,善用短暫的觀察可能是創傷引起的休克或疼痛引起的迷走性暈厥。建立靜脈管路,躺平後重新確認生命徵象,進行胸腹部的超音波掃描觀察是否有大量出血。 觀察3分鐘,決定下一步。
【例2】
約50歲女姓,因持續性抽搐送至急診,病史得知坐在機車後座,突然倒下,經給予Anxicam後,抽搐已停止,無異常呼吸型態或呼吸音。生命徵象:36.6℃/130/20 BP: 218/90 SpO2: 95%。初步血液氣體分析顯示:代謝性酸中毒,二氧化碳濃度未顯著升高。其鑑別診斷為:抽搐,腦內出血。
未經調整流程插管控制呼吸道,再送電腦斷層。若未出血,則送加護病房觀察。
經調整流程,善用短暫的觀察在急救復甦區觀察十至十五分鐘,觀察重點為呼吸型態,意識恢復狀態,是否有反覆發生的抽搐,血氧是否會降低。先執行Portable Chest X-ray及心電圖等次要工作。


此病患經觀察10分鐘後,呼吸型態平穩,意識狀態逐漸清醒,電腦斷層雖顯示腦出血,但無立即插管須求。自檢查室返回後意識清醒,單側無力,送往加護病房觀察。

【例3】
年約40歲男性保全,被發現躺在工地正中央,意識昏迷而被送到急診。初始生命徵象為:40.2℃/115/20 BP:130/90。當診視時全身冒汗,沒有反應。 血糖機驗得血糖為325mg /dL。
兩分鐘後,似乎漸漸醒來,病患表示不知自己怎麼會在急診?
五分鐘後,手腳活動都正常,表示不知過去有糖尿病史。
十分鐘後,表示自己沒有事,不會頭痛,想要回去工作。
四十分鐘後,生化檢驗結果顯示:CRP: 40 mg/dL AST: 320 IU/dL。
隨時間鑑別診斷變化如下

當前狀況

主要鑑別診斷

頭部電腦斷層優先性

考量

發燒,倒在地上沒有反應

腦出血>中暑>代謝性因素

部分腦出血可能表現發燒。

漸次清醒

少量腦出血>抽搐後狀態 >代謝性因素

中高

抽搐可能是腦出血後的表現。

手腳活動正常

代謝性因素> SAH

曾昏倒後又手腳活動正常,可能見於蜘蛛膜下腔或腦室出血。

表示沒有頭痛

代謝性因素

非常低

可等待實驗室檢驗結果。

CRPAST顯著升高

感染,敗血症

非常低

考慮感染問題。



因已觀察到病患的意識漸近恢復,選擇等待並觀察策略,跳過頭部電腦斷層改作腹部電腦斷層,結果顯示肝臟膿瘍,減少了一次推送病人的人力消耗,並減低了現場的資源緊張度。
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