台灣急診醫學會

第三卷第三期
刊登日期：2020/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(3) : e2020030309回上頁

伸縮自如的診斷流程【中】｜Toward Delicate Practice

彭啟峻

新竹國泰急診醫學科

善用短暫的觀察

一鎚定音，靠最初的一瞥作出最終診斷，無論是依靠診斷能力或工具，是急診醫師的夢想，也是不切實際的壞習慣。

【考量一個經驗】

曾經遇到某個初始表現是低血糖昏迷的病患，最終結果是腦內出血後，太久未進食所致。

其錯誤的推論：即使是低血糖，但無法確定是不是腦出血引起昏迷。依意識改變先做個斷層的常規，在每個低血糖且昏迷病患均先執行電腦斷層。

這兩項診斷，通常可在給予糖水後15分鐘，依意識狀況的變化得到明確的區分。放下對「第一時間正確診斷」的追求，在處置複雜案例時，反覆的重新評估及更改鑑別診斷優先性與診斷計劃，能成就超越熟練的臨床能力。

以下用三個CASE進一步詳述。

【例1】

一名檢傷四級，生命徵象正常的車禍病患，經概略檢視後，無軀幹疼痛主訴，僅有肢端擦傷。執行換藥時，在診間突然冒冷汗後失去意識，血壓下降。

未經調整流程：當作嚴重休克有未發現內出血處理。啟動創傷小組，召集人員，建立兩條大號靜脈管路，輸血輸液，安排全身電腦斷層。

經調整流程，善用短暫的觀察：可能是創傷引起的休克或疼痛引起的迷走性暈厥。建立靜脈管路，躺平後重新確認生命徵象，進行胸腹部的超音波掃描觀察是否有大量出血。 觀察3分鐘，決定下一步。

【例2】

約50歲女姓，因持續性抽搐送至急診，病史得知坐在機車後座，突然倒下，經給予Anxicam後，抽搐已停止，無異常呼吸型態或呼吸音。生命徵象：36.6℃/130/20 BP: 218/90 SpO2: 95%。初步血液氣體分析顯示：代謝性酸中毒,二氧化碳濃度未顯著升高。其鑑別診斷為：抽搐，腦內出血。

未經調整流程：插管控制呼吸道，再送電腦斷層。若未出血，則送加護病房觀察。

經調整流程，善用短暫的觀察：在急救復甦區觀察十至十五分鐘，觀察重點為呼吸型態，意識恢復狀態，是否有反覆發生的抽搐，血氧是否會降低。先執行Portable Chest X-ray及心電圖等次要工作。

此病患經觀察10分鐘後，呼吸型態平穩，意識狀態逐漸清醒，電腦斷層雖顯示腦出血，但無立即插管須求。自檢查室返回後意識清醒，單側無力，送往加護病房觀察。

【例3】

年約40歲男性保全，被發現躺在工地正中央，意識昏迷而被送到急診。初始生命徵象為：40.2℃/115/20 BP:130/90。當診視時全身冒汗，沒有反應。血糖機驗得血糖為325mg /dL。
兩分鐘後，似乎漸漸醒來，病患表示不知自己怎麼會在急診？
五分鐘後，手腳活動都正常，表示不知過去有糖尿病史。
十分鐘後，表示自己沒有事，不會頭痛，想要回去工作。
四十分鐘後，生化檢驗結果顯示：CRP: 40 mg/dL AST: 320 IU/dL。

隨時間鑑別診斷變化如下

當前狀況	主要鑑別診斷	頭部電腦斷層優先性	考量
發燒，倒在地上沒有反應	腦出血>中暑>代謝性因素	高	部分腦出血可能表現發燒。
漸次清醒	少量腦出血>抽搐後狀態 >代謝性因素	中高	抽搐可能是腦出血後的表現。
手腳活動正常	代謝性因素> SAH	低	曾昏倒後又手腳活動正常，可能見於蜘蛛膜下腔或腦室出血。
表示沒有頭痛	代謝性因素	非常低	可等待實驗室檢驗結果。
CRP及AST顯著升高	感染，敗血症	非常低	考慮感染問題。

因已觀察到病患的意識漸近恢復，選擇等待並觀察策略，跳過頭部電腦斷層改作腹部電腦斷層，結果顯示肝臟膿瘍，減少了一次推送病人的人力消耗，並減低了現場的資源緊張度。