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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第四期
刊登日期:2020/08/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030401回上頁

化學物質濺身的緊急處置|The Cutting Edge Management of Chemical Splashes

廖婉如1,2   鄧昭芳 3黃獻皞1,2
1臺北榮民總醫院急診部災難醫學科
2陽明大學醫學系急診醫學科
3臺北榮民總醫院 內科部 臨床毒物與職業醫學科

概論 Summary

化物濺身可能造成多樣急、慢性的傷害與後遺症;厲害時,刺激呼吸道、危及生命;最常見的是,造成眼睛或皮膚不同程度的化學灼傷;當然,化學物質也可能經由灼傷部位快速地進入血行,造成後續全身性的傷害。耳熟能詳的「化骨水」濺身造成低血鈣,而後引起致命性心律不整的案例,就是最典型、最有代表性、最值得我們去重視的項目。造成皮膚灼傷的毒化物種類繁多,大部分具有腐蝕性。酸性化學物質造成的皮膚傷害通常是使組織脫水造成凝固性壞死(coagulation necrosis),所以會形成一層痂皮、比較能防止皮下組織的進一步損傷。鹼性化學物質則會產生另一種型態的液化型壞死(liquefactive necrosis);因鹼能皂化脂肪,造成蛋白質分解、細胞膜乳化,進一步穿透組織,所以灼傷程度往往更深;但相較於強酸灼傷常立即產生嚴重疼痛,強鹼曝露則常須一段時間後才會感受到灼傷的疼痛1。理論上,傷口處理應根據不同的有害化學物質種類、濃度及曝露面積大小採取不同的急救措施;所以現場若可能、必須辨認以瞭解曝露的究竟為何種化學物質,例如上GHS(Globally Harmonized System化學品全球調和制度)系統查詢2。但事實上,兵慌馬亂中,往往無法如願;無論如何,都應以維持呼吸道與生命跡象為處理的第一優先。而,在曝露的最早期、儘速且正確地處理傷口,除了可將毒化物在局部的傷害降到最小,更可避免毒化物的繼續吸收與後續的併發症。


除污 Decontamination

傳統的除污模式: 如同所有化學災害的現場處理,一旦脫離事故現場,下一步就是徹底除污;皮膚若仍殘留有害的化學物質,將引發施救醫療人員次發的曝露風險,所以除污人員也一定要先穿好正確的個人防護裝備(PPE)。一般來說,儘可能脫除所有染污衣物後,傳統上,接著以大量流動的清水或生理食鹽水沖洗15至20鐘是最基本的,除非是遇到金屬元素或酚類化合物;金屬元素遇水會產生放熱反應、酚類化合物以水沖洗則可能令其更滲入皮下組織內,但有研究指出以具有親水性與親脂性的PEG(polyethylene glycol)來沖洗可減少其吸收3。但若是鹼性物質灼傷則應該更延長以水沖洗的時間,有可能要沖洗到兩個小時甚至更久,直到皮膚表面的酸鹼值回到中性;理想上若有石蕊試紙,可以在沖洗告一段落後、10到15分鐘測量之3。同時必須要注意室溫與水溫還有病人耐受的程度,通常從眼部與臉部開始、用溫水輕柔地仔細沖淨殘留物,避免高壓沖洗,因其可能將化學物質帶入組織深部、且有可能潑濺造成除污者的危險。

緊急除污的國際趨勢: 以往,使用酸鹼中和治療,一般來說並不建議,因為酸鹼中和本身就會放熱,大部分都會造成皮膚更加灼傷。但是在強酸與強鹼所造成的皮膚灼傷,盡快使皮膚表面PH值回到中性、確實能減低之後上皮組織進一步的損害。某些特殊有害化學物質,例如氫氟酸(HF)的曝露,如果可以取得的話,應立即使用商業產品六氟靈(Hexafluorine®)來噴洗中和除污。六氟靈已經在全球40個國家被列為緊急處理氫氟酸濺身的首選,預計年底前將可在台以醫材的名目供醫療使用;氫氟酸本身是一弱酸,所以曝露後很少立刻產生明顯的皮膚灼傷變化,初期常以潮紅或微灰白合併疼痛作為表徵,也可能延遲一陣子才發生,所以早期的徹底除污常被忽略;但一旦殘留的氫氟酸經皮膚吸收後會造成嚴重的低鈣血症與低鎂血症,進而誘發低血壓與致命的心律不整。化學灼傷的嚴重程度並非是絕對能從外觀便能評估,與一般燒燙傷被分作一度二度三度不太一樣,體表面積TBSA的計算仍是使用Rule of 9s 4。類似六氟靈在中和除污的過程中並不產生熱能的傷害,敵腐靈(Diphoterine®)也是一種常用於化學灼傷的商業產品,屬於酸鹼兼性、多價、又高張的沖洗液,對強酸或強鹼均有效,可用於1500多種化學品的除污;一般來說,每9%的TBSA皮膚灼傷可至少噴灑200ml的Diphoterine®,甚至在眼睛的急性強酸強鹼灼傷,有更多的個案報告顯示其早期沖洗的效用5,6


到院後傷口處理 In-Hospital Management

第一個步驟仍然是繼續徹底地使用六氟靈(HF)或敵腐靈除污以去除身上可能的殘留化學物質;尤其是很多本土性工廠往往沒做好現場除污就把傷者送過來,這是避免後續化學灼傷的最重要步驟。如果沒有六氟靈(HF)或敵腐靈,也應以清水沖洗身上的殘留化學物質。接下來,比照燒燙傷、參考例如Parkland Formula適當的輸液以預防休克也是基本的處理,但必須小心因刺激的化學物質吸入造成肺水腫的情況;同時為預防感染、大面積的傷口早期使用抗生素也是必要的。少數特殊化學物質曝露,有適合的中和物或解藥可用,例如白磷用含銅溶液去結合去除;當然還有每位急診醫師都知道的、使用葡萄酸鈣calcium gluconate於氫氟酸中毒。除了外用浸泡與軟膏使用,calcium gluconate常以靜脈甚至動脈給予3。化學物質灼傷必須先確定沒有併發內科急症(例如氫氟酸的可能潛在致命危害)的可能以後,才可轉往外科進行清創、安排燒燙傷中心的入住以照護傷口,並於之後進行必要的手術植皮。

參考文獻

1. Cone D, Brice J, Delbridge T, Myers. Emergency Medical Services: Clinical Practice And Systems Oversight. 2nd ed. John Wiley & Sons; 2015:255-256, 338.
2. GHS化學品全球調和制度.
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