登入/註冊
本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第四期
刊登日期:2020/08/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030407回上頁

魔鬼終結者的時代是否已經來臨? 左心室高位側壁梗塞與心電圖自動判讀

李宗祐  黃英傑   
嘉義基督教醫院急診部 

High Lateral STEMI & Automated ECG Interpretation - Has the Era of “SkyNet” come?
遠古人類先祖開始用火與簡單手工具,科技就開始發展。隨著知識與技能不斷累積,科技發展對數般地成長。有朝一日,科技發展是否將顛覆目前文明、超過人類之所能掌控、甚至理解?有如接近黑洞到一定距離 - 奇異點(singularity),因重力過於巨大,連光都無法逃脫。1982年美國人工智慧協會(Association for the Advancement of Artificial Intelligence)年會上,Vinge教授就提出科技奇異點(technological singularity)這概念。隨著電腦軟硬體科技飛快進化,人工智慧(artificial intelligence; AI)已是鋪天蓋地。不沾個邊,儼如跟不上時代的LKK。掌握AI,彷彿倚天、屠龍劍在手,成為武林至尊指日可待。

1960年代,科學家們開始用電腦協助分析心電圖。1970年代數位心電圖機的發展,讓此技術由實驗室走入臨床。經過數十年發展,藉由圖形辨識、邏輯分析(e.g., Fourier analysis, wavelet analysis)、型態辨識(e.g., fuzzy logics algorithms, cluster analysis)、進而類神經網路、機器學習加持,心電圖自動判讀(automated ECG interpretation)的科技進展神速。不但可信度越來越高,也從體表心電圖機擴大應用於自動去顫器(AED)、遠距醫療(Telemedicine)、個人健康管理……等諸多領域。心電圖自動判讀繼續進化,人工判讀是否已經落伍、效率差、甚至不夠精準?我們還需要學習心電圖判讀嗎?醫管部門是否已經在盤算如何“精簡人力”了呢?

69歲高血壓女性,近日常感上腹痛。今晚餐後大痛,合併胸部緊繃、氣促。抵達時呼吸22 次/分、脈搏75次/分、血壓156/101 mmHg、體溫 35.8oC、血氧飽和度95%,入門心電圖如下 : 


電腦很精準地判讀Sinus rhythm,雖然存在一些干擾訊號及早期再極化(early repolarization),但總結為 “normal ECG”。醫師除開具相關檢查檢驗外,亦給予症狀治療。一小時後,驗血結果呈現白血球29,720/mcL (segment 91.5%, lymphocyte 2%)、緊急生化檢驗無異常。因症狀未改善,進行胸腹電腦斷層探查原因,然未見主動脈急症(acute aortic syndrome)、肺動脈栓塞、縱膈腔炎、腹內出血、腸胃道穿孔等急症。抵院二小時,追蹤心電圖如下:



大家瞠目結舌,立刻啟動STEMI流程,急會心臟科、送導管室。心導管檢查顯示患者為RCA dominant循環,主要病灶在左前降支第一對角分支(Diagonal 1 branch; LAD-D1; 95% stenosis, TIMI I flow),此外左前降支中段(LAD-M)也有顯著狹窄(80% stenosis)。導管治療後,這兩處血流都恢復良好(TIMI III flow)。

第二張心電圖變化明顯,各位讀者程度很好,故不贅述。讓我們回顧入門的心電圖,看看能否“失”羊補牢。入門心電圖雖未必能診斷STEMI,但有兩點令人擔心:(一)、Lead I, aVL ST波段上升,雖差一點未達STEMI定義的0.1 mV 1,但似直線式上升(straight upsloping); (二)、Lead III的T波倒置且合併ST depression。因此除隨後追蹤心電圖,及時佐以其他診斷工具協助,是必要的。

左心室側壁通常由左冠動脈小分支來供血,這可為LAD-D1、左迴旋支鈍緣支(obtuse marginal branch; LCX-OM)、或獨立分出的Ramus支。當左冠動脈近端阻塞,缺氧範圍常涵蓋側壁。少數狀況只有供應側壁的血管阻塞,心電圖變化就較侷限且不明顯2。當側壁血流受阻,心電圖常在I, aVL, V5-6導極呈現ST elevation,向下導極III, aVF亦常呈現倒T及ST depression (reciprocal changes)。若病變影響範圍較小、僅限於高位側壁(high lateral wall)時,V5-6可以沒變化,向下導極的變化會較不明顯。單獨側壁STEMI較其他常見STEMI損傷範圍小,但須搶時間來救心肌(生命)的原則是一致的。唯有及時發現、正確搶救,轉危為安後痛定思痛開始新生活,才能將傷亡降到最低。至於本例入門心電圖V2、3導極T波較大隻,在V3甚至高過R波,是LAD-D1阻塞的表現,還是LAD-M顯著狹窄、導致前壁心肌缺氧?第二張心電圖STEMI已然明顯,V2、3上述T波變化卻較消彌,其機轉如何?再再有待專家指導了。

結合類神經網路、深度學習(Deep learning)的人工智慧進步飛快,加上大頻寬網路及萬物聯網的方興未艾,心電圖自動判讀功力持續大幅提昇將無可避免。甚至自動診斷後串聯緊急會診、治療、機器人導管手術(i-PCI)、全人健康管理與促進……,都可能在不久的將來實現。我們毋須煩惱(似乎也無力改變) SkyNet是否會產生自我意識、殲滅人類,倒是要努力強化自我,希望不會很快被管理單位(應該是AI,畢竟管理師們很難展現較AI為優的績效……)裁員。

回上頁